年5月，美国波士顿一如既往的美丽清澈，在年HeartRhythmSoceity（HRS）会场上多位对希氏束起搏怀着好奇和热情的起搏电生理医师参加了一次激情荡漾的讨论。来自美国的4位专家和我一起介绍了有关希氏束起搏（Hisbundlepacing）目前发展现状和各自的临床经验。温州医院作为国内成功植入希氏束起搏最多、也是开展最早的中心在会议上公布了自己的研究结果和数据（见图1、2）。在今年的HRS上HBP的研究成为了亮点之一。
一、概述在过去的十多年间起搏电生理领域的同行们一直致力于寻找更有效的生理性起搏和心脏同步化治疗方案，美国宾夕法尼亚州的Dr.PramodDeshmukh[1]在年Circulation杂志上首次发表了永久HBP成功用于12例伴有慢性房颤的心衰患者。同期杂志刊登了编辑评论[2]，认为在间隔起搏的时代尝试HBP作为更生理的方式是一项重要的起搏技术突破，目前这是我们能追溯到的最早临床研究。植入器材的限制和医师对操作困难程度的担忧影响了此后多年在临床的进一步研究和推广，仅有意大利和美国几个中心做了样本量不大的研究。其中具有代表性的研究之一是：Deshmukh[3]于年在PacingClinElectrophysiol上发表的39例慢性房颤伴心功能不全患者（QRS宽度≤ms、LVEF＜0.40，NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级）植入希氏束电极，并进行了房室结消融，成功率72％。随访持续42个月的结论是HBP是安全的，与右室心尖部起搏比较有效改善心功能。该研究中采用塑形钢丝结合主动螺旋电极在标测导管的帮助下实现定位和固定，实际操作过程中的确有一定难度，但结果令人振奋。自年之后SelectSecure系统运用于临床，实心的主动导线配合专用的C／C递送鞘促进了HBP的发展，年意大利医师Zanon[4]发表了单中心样本量最大的运用导线进行HBP的安全性研究，共例患者中87例（28％）为Direct-HBP、例（72％）为Para-HBP，随访20±10个月发生导线相关的并发症为2.6％，成功完成HBP植入的时间多数控制在十几分钟以内，证实了该导线用于永久HBP的可行性和安全性。此后几年中发表的包括个案报道或小样本量临床研究[5,6]集中在HBP可以用于再同步化治疗作为经典CRT治疗的替代，西班牙医师BarbaPichardo尝试在传统CS电极植入失败的16例患者（具有CRT-D指征），其中9例植入HBP成功并纠正了完全性左束支传导阻滞（简称“完左”），随访时间31.33±21.45个月，随访心功能指标包括左室舒张末径、收缩末径、射血分数和NYHA分级较术前都有所提高（P＜0.05），同时也发现消除完左急性阈值和慢性阈值较高（急性阈值3.09±0.44V/1.0ms；慢性阈值3.7±0.54V/1.0ms，P＜0.05），但对于尝试过传统CS电极植入失败又再次有机会通过HBP临床获益的患者而言，电池寿命缩短代价是值得的。美国医师Dr.Vijayyraman和Dandamudi于年开始HBP，近两年来公布他们的研究结果，采用电极为例患者植入HBP，成功率从75％提高到年的91％，总体手术时间小于80分钟，接受射线时间约10分钟，慢性阈值约为1.4V/0.5ms，在他们的探索中AVB患者（QRS波正常）不使用备用电极，使用常规起搏发生器便够用，未增加总体费用，观察70个月的结果电极稳定[7]。年底至年3月，HeartRhythm连续刊发了几篇关于HBP的文献和综述引起起搏电生理界对HBP的广泛 我们中心自年2月开始至今植入HBP例以上，其中Direct-HBP例，占75.1％；Para-HBP60例占23.7％，第一年成功率约50％，随着操作技术的改进成功率已达到85％以上。入选病例以两类心功能不全的患者为主：一类是慢性房颤伴心功能不全或有潜在心衰可能的患者；第二类是HBP消除完左的再同步化治疗。
第一类是慢性房颤患者，临床中主要在以下5类患者中尝试HBP：（一）慢性房颤伴房室传导阻滞、QRS波形态正常；（二）慢性房颤因快心室率导致的心功能不全——心律失常心肌病，房室结消融加HBP治疗；（三）已植入起搏器的房颤患者出现起搏相关的心衰改为HBP；（四）慢性房颤的双室起搏（BVP）患者因再同步治疗无反应或低反应经房室结消融后可尝试HBP，同时还可保留BVP；（五）部份因房颤快心室率导致舒张功能不全的患者行房室结消融加HBP。
慢性房颤伴心功能不全的患者如存在起搏指征，对于选择右室起搏还是双室起搏，都不是最佳生理的起搏方式，双室起搏的缺陷在于：（一）20％～30％患者术后无反应甚至恶化；（二）CS电极植入操作相对复杂，并发症较多，特别是QRS波不宽的心衰患者获益有限，甚至可能导致心衰加重。年5月在HeartFailureCongress公布的Echo-CRT研究的亚组分析结果再次显示QRS＜ms的心衰患者CRT治疗无效并且增加的植入并发症。HBP具有其他起搏方式无法比拟的优势：（一）是唯一能模拟正常心脏激动和传导的起搏方式，最大限度地实现了心室的电和机械同步；（二）保持起搏后正常的房室间期和房室同步；（三）能纠正近端室内阻滞，使宽QRS变窄并正常化；（四）减少室性心律失常的发生；（五）电极固定点位于三尖瓣膈瓣偏房侧，电极未跨过三尖瓣，避免导线引起的三尖瓣反流。因此房颤伴QRS正常的心衰患者首选推荐HBP，而房室结消融与HBP成为解决心衰伴房颤患者率／律控制不良问题的最佳组合，我们中心完成的房室结消融加HBP的成功率在80％以上。
目前HBP起搏后进行房室结消融的方法至今未见详细报道，我们中心经过不断地探索总结出推荐方法是先植入HBP电极测定参数达标再消融，以解剖定位为主，参考腔内图分别消融慢径和快径，消融导管标测电位为小A大V波，几乎看不到HIS电位（见图1）。统计成功消融的患者（n＝42），靶点与HBP电极头端距离15.9±4.6mm。在早期消融的患者中采用非灌注导管与后期的患者使用冷盐水灌注导管比较消融效率明显提高（消融参数详见表1），我们推荐使用长鞘，有利于提高导管贴靠和保证消融过程中导管稳定性。一旦发生消融后阈值升高超过预期可以重新微调HBP电极位置寻找理想阈值。消融终点为Ⅲ度房室传导阻滞、交界性逸搏、异丙肾上腺素静滴观察30分钟无恢复即为成功，目前术后远期随访无一例发生房室传导再恢复。术后随访房室结消融加HBP的房颤患者中有19例低EF、植入ICD/CRT-D的指征明确，一年时间的心功能改善明显，EF值由39.1±10.1％上升到55.0±15.6％（P＝0.）；心胸比由0.66±0.06缩小至0.63±0.06（P＝0.）。而在这些病例中无一例因快心室率的房颤或房速而导致误放电，而对照随访病例未行房室结消融的患者中有27例至少发生一次以上的ICD误放电。慢性房颤患者由于心房电极插孔可以借用于插HBP电极，受使用的发生器限制最小，我们认为这类患者是最适宜希氏束起搏并临床获益最大。由于消融房室结造成的Ⅲ度房室传导阻滞的病变局限不同于获得性房室传导阻滞，并没有进行性进展加重倾向，因此远期阈值相对稳定，出现远期HBP电极失用的发生率低。
在我们中心的研究中另一类患者的临床结果也让人兴奋——HBP纠正完左的再同步化治疗。年底第一例具有CRT指征的心肌病患者因为术中CS解剖异常而改为尝试HBP，成功纠正了完左并且术后随访结果为超反应。此后我们在植入CS电极不成功的患者，原BVP低反应或无反应患者更换时，以及部份CRT的新植入患者即尝试HBP，如果纠正完左的阈值达标则植入，至今共成功完成45/63例（成功率71.4％）。在所有患者中典型完左或近端阻滞的完左有48/63例，均能行希氏束起搏，并且增加输出后可消除完左的45/48例（93.8％），消除完左阈值在3V/0.5ms以下的35/45例（77.8％）；但在非典型完左伴室内阻滞的患者成功率仅2/15例（13.3％），大部分非典型完左的患者不能通过希氏束起搏使QRS正常化。
三、希氏束起搏与双室起搏的区别希氏束起搏纠正完左与双室起搏的再同步化治疗区别在于HBP可以让典型完左患者的QRS恢复正常，QRS波宽度由自身的.1±19.2ms缩短至.7±20.5ms（n＝39），双室间和左室的电生理与机械同步理论上HBP比双室起搏的效果更好。临床实践也证实了我们的推测，通过组织多普勒成像和二维斑点追踪成像技术显示出HBP起搏比双室起搏同步性更好（见图2）。而心功能随访结果也显示超反应率比传统双室起搏要高，在我们中心因原植入双室起搏无反应的10例患者中7例改HBP成功，其中3／7例为超反应；有CRT指征的新植入HBP患者超反应率达到了19/38例（50％），结果令人振奋。同样HBP替代传统双室起搏也存在缺陷:（一）长期随访中阈值的升高；（二）虽然器械已经改进但远不能满足实际需求，术中操作相对较难；（三）没有适合HBP的发生器，现有机器的可程控范围有限因此术后程控复杂；（四）部份非近端阻滞的患者不适合HBP。因此我们认为希氏束起搏做为传统双室再同步化治疗的补充，可以帮助到部份患者，当然需要更多的临床证据支持。
四、小结有一定植入经验的医师相聚在今年的HRS，与对此怀有浓厚兴趣的医师一起交流，公布的研究结果令人振奋。随着越来越多文章的发表会让更多人相信：第一，HBP植入技术并不困难，具有可行性；第二，HBP更生理，能替代部份同步化治疗，在慢性房颤合并心衰的患者效果突出。随着今后全球多中心临床研究的开展，我们有理由相信HBP会推动生理性起搏的发展，期待能早日写进新的起搏指南中。
参考文献（略）
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