心脏再同步化治疗（CRT）在我国开展临床应用已有10余年的历史，近5年发展较为迅速，临床应用和科学研究均取得很大进步。年1月7医院沈法荣院长，作为率先使用ACUITY?X4左室四极导线CRT-D（植入式心脏再同步复律除颤器）植入专家，请他结合临床病例分享ACUITY?X4左室四极导线植入现况与思考。
病例分享CASE
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基本资料患者，女性，84岁，吸烟50年，每日2～3根，不饮酒。
既往史：既往高血压病40余年，最高血压／90mmHg，交替使用“寿比山、安博诺”控制血压，否认糖尿病病史，慢性支气管炎病史20年，长期咳嗽，否认甲状腺功能亢进等其他内分泌疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，17年前曾因胆结石行手术治疗，否认药物、食物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。患者30年前曾无明显诱因下出现心悸症状，否认伴有胸闷、胸痛、恶心等不适，未予重视，未接受治疗。2年前间断有胸闷症状，持续数分钟，可自行好转。曾在外院被诊断为“冠心病－缺血性心肌病”，但未接受系统治疗。1年前在外院行心电图检查提示“完全性左束支传导阻滞”。3小时前患者无明显诱因下突发出现胸闷气急症状，不能平卧，伴出汗，否认伴有胸痛、头晕、头痛、恶心、呕吐、咳嗽等不适，症状持续不缓解，来我院急诊就诊，考虑“急性左心衰”予“甲强龙、喘定、速尿”等药物后症状无明显缓解，以“心功能不全”收入我科。病程中患者饮食、睡眠可，二便正常。
体格检查：T38°，脉搏次／分，呼吸32次／分，血压/79mmHg，意识清，面容痛苦，双下肢浮肿，余无殊。
入院心电图示：窦性心律、完全性左束支传导阻滞、QRS=ms（如图1）。
▲图1.患者入院心电图
影像学检查：胸片。主动脉硬化，心影增大，双侧胸腔积液待排（如图2）。
▲图2.术前患者胸片
胸部CT：冠脉、主动脉粥样硬化，左心增大。
实验室检查：BNPpg/ml，血常规：白细胞计数13.5×/L，中性粒细胞65.4％，红细胞计数4.30×/L，血小板计数×/L。凝血功能：凝血酶原时间13.1秒，国际标准化比值1.08，部分凝血活酶时间23.6秒。
心功能等级：Ⅳ级。
初步诊断：冠心病，缺血性心肌病，心律失常，高血压病3级，极高危，慢性支气管炎，心功能Ⅳ级。
病史资料经静脉放置起搏导线，心房导线位置右心耳、右室导线位置心尖、左室导线位置前侧静脉。术中造影显示（如图3）。
▲图3.患者术中造影
制作囊袋（囊袋部位、左皮下囊）、植入起搏器，手术结束（如图4、5）。
▲图4、5.影像显示
术后管理术后用药：头孢西丁钠2g/mlns/BID，阿斯美2粒/TID，美托洛尔0.5片/QD，波立维1片/QD。
术后检查：心电图，心超，胸片（如图6）。
▲图6.术后胸片
术后心电图：QRS时限缩窄到约ms，（如图7）。
▲图7.术后心电图
术后思考INTERVIEW
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《门诊》
作为率先使用ACUITY?X4左室四极电极导线（CRT-D）植入术的术者，与传统CRT相比，请您谈谈本例患者适应证的选择及ACUITY?X4如何优化CRT疗效？
沈法荣教授
CRT治疗适应证的选择本身没有区别，依据最新心力衰竭器械治疗指南，具备CRT治疗指南适应证条件的患者，都适合植入CRT装置。但CRT的左室导线植入对术者的挑战很大，有1/3的患者由于没有合适的靶血管，或者可以放置导线的血管非靶血管，抑或是靶血管部位有膈肌刺激，会导致手术失败或者术后疗效不明显。所以对手术操作而言，术中患者静脉造影后，根据不同血管的特点有合适的左室导线供医生选择，这是需要考虑的重要因素。本例患者因“间断胸闷2年，胸闷气急3小时”被送往我们中心就诊，诊断为缺血性心脏病、室性心动过速、完全性左束支传导阻滞、心功能不全NYHAⅢ级，左室射血分数仅30％，具备CRT-D植入适应证。
对于优化CRT疗效，ACUITY?X4左室四极导线起到较大的作用，该导线是依据CRT技术和材料工艺的进步而逐渐研发出来的，贴合临床需求，从单极导线到双极导线到四极导线都是里程碑式的进步。另外，植入CRT后出现电极移位、膈肌刺激、起搏阈值增高等并发症也可影响CRT疗效。而左室四极导线的出现在减少CRT植入并发症、提高CRT疗效方面具有明显的优势。
《门诊》
与常规四极导线相比，您认为ACUITY?X4左室四极导线有哪些改进和优化？在植入操作和术后优化方面有什么特点？
沈法荣教授
主要优化和改进有以下几个方面：1.本身的改进主要是增加了起搏的向量，从单极、双极到目前的四极，随着技术的不断创新，未来可能会出现六极，对临床医师而言，选择的空间越来越大，患者的临床获益会更大。2.行CRT起搏植入手术的临床医师都知道，CRT是较为复杂的手术，临床医师最大的担心是手术完成度，术中导线脱位还需再行手术，而起搏点位选择性小，并受到电极固定性、稳定性等诸多因素的影响，较难达到最佳的起搏位点，给医师造成压力。而ACUITY?X4四极导线的出现，形态上有直型和3D螺旋形的多空间选择，稳定性增强，对血管的贴靠更好，阈值更低，起搏效率提高。并降低电极脱位的风险，从而提高植入的成功率。3.更重要的是，有17种起搏向量的选择，可以根据患者的个体情况选择最佳的起搏位点，从而提高患者的临床疗效。
▲3D螺旋导线，依据血管形态更好贴靠
最近发表的一项跨国际88个中心IDE临床研究总共入选名患者，随访6个月的结果显示ACUITY?X4左室四极导线的平均植入时间为11.4分钟，50％小于6分钟，稳定性99.1％，平均阈值1.0V/0.5ms，3个近端阳极的夺获比例77.3％。这大大缩短了术中操作时间，提高了治疗效率，延长了患者的生存期，让心衰患者最大程度获益，是治疗心衰的里程碑式的进步。
《门诊》
临床上我国CRT的植入率近几年逐渐攀升，然而与欧美国家相比仍有一定差距。您认为对手术适应证、手术并发症、手术成功率等顾虑是否在一定程度上影响了CRT疗法的发展？左室四极导线在提高植入成功率、减少手术并发症及术后长期管理方面具有哪些优势？
沈法荣教授
心脏起搏用于治疗心衰已有20余年的历史，其发展经历了多个阶段。至5年，心脏再同步治疗（CRT）方被多国的指南例外部分合并心脏不同步的心力衰竭Ⅰ类适应证。从5年，我国也启动了中华医学会CRT工作组，作为工作组副组长及最早一批做CRT的医师，我们全国进行巡回演讲，进一步推广CRT疗法的普及和发展，提高CRT技术在我国的应用。
近几年，CRT在我国发展较为迅速，但与欧美国家CRT植入数量相比,还有很大差距，从事这一专业的临床医师，能够独立完成这一技术的还是较少，目前的现状是，大部分医师并不了解这项技术，而了解的医师又不能够独立完成手术操作。同时，尽管医保制度越来越普及，但CRT治疗的费用依然较高。此外，术中并发症、成功率等种种原因造成了我国的植入数量上升缓慢。
心脏再同步治疗（CRT）能有效改善慢性心力衰竭患者的症状、提高生活质量，降低心衰住院率和全因死亡率，已成为慢性心衰伴双室不同步患者指南推荐的治疗方法。而四极导线技术的发展已日渐成熟，临床研究显示较传统双极或单极左室导线具有明显优势，既提高植入成功率，降低手术并发症，又减少全因再入院率，减少全因死亡率。随着四极导线的广泛应用，相信ACUITY?X4左室四极导线（CRT-D）应用会增加，未来会有更多心衰患者从中获益
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医师简介
医院主任医师、教授、硕士生导师
医院院长，兼任心脏中心主任。任中华医学会心电生理和起搏分会委员，中华医学会心电生理和起搏专科医师培训中心技术委员会委员，中华医学会心电生理和起搏分会起搏学组副组长，卫生部、中华医学会心电生理和起搏分会“心律失常介入诊疗培训基地”专家委员会规划部副主任，心脏再同步治疗工作组副组长，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员，浙江省医学会心电生理与起搏分会副主任委员，浙江省生物医学工程学会心电生理与起搏分会副主任委员。在国内外多本心血管病学核心期刊上发表多篇心脏起搏相关学术论文。其中SCI收录4篇。END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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