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智汇心活力顾兴建完左扩心病患者植入心

ICD/CRT/Brady病例分享类别：最惊心动魄的病例病例总结

·病例特点及其解决方案：

　　慢性心力衰竭患病率随着年龄增加而增加，年龄超过80岁的超高龄患者心力衰竭比例高达11％～12％，心力衰竭是老年住院患者的主要死因。心脏再同步化治疗已经成为合并左心室收缩功能不良的心力衰竭患者的一线治疗方法。

·证据引用：

Delnoy等对22例高龄人群CRT治疗开展了相关研究，发现年龄＞75岁的患者临床和超声心动图指标都明显改善。Vebiugge等连续入选例患者，依据年龄分为3组，结果发现，年龄越大病死率越高，但首次心力衰竭住院或死亡时间各组基本相似，死亡原因中泵衰竭为主要原因，合并症相关死亡也较高，最终证实，即使在老龄患者，CRT治疗同样可以逆转左心室重构，改善心功能。因此，对于符合目前CRT植入指南的超高龄（＞80岁）患者，不应排除在CRT植入人群之外。

·该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项：

本例患者符合CRT-D植入的Ⅰa指征，术中出现Ⅲ度AVB，置入临时起搏电极保护，保证手术顺利完成。

植入器械：CRT-DEgida病史资料（女，69岁，62Kg）

就诊日期：年1月10日。

主诉：因“一过性意识不清1天”入院。

现病史：患者于年1月9号突发意识不清，跌倒在地，呼之不应，时间约数分钟，予急救送至我院急诊就诊，至院后神志清，头晕不适，以“晕厥”收治神经内科进一步诊治。完善相关检查后，诊断：晕厥，扩心病，心功能不全，为继续明确晕厥原因，于1月10日转入心内科继续治疗。

既往史：既往扩心病，心功能不全10余年。

个人史：无特殊。

体格检查：血压/58mmHg，心率62次／分。

入院心电图：窦性心律、完全性左束支阻滞，QRS时限ms。

超声心动图：LVD60.8/71.7mm，LVEF31%（年1月12日）。

影像学检查：胸片示心影增大。

实验室检查：BNP.6pg/L（年1月13日）。

心功能分级：Ⅲ级。

初步诊断

病症：1.扩张性心肌病；2.心律失常，室性早搏，短阵室速，完全性左束支传导阻滞；3.心力衰竭，心功能Ⅲ级。

危险评估：心力衰竭，完左。

诊疗策略：入院后继续苯那普利及美托洛尔等治疗。植入心脏再同步治疗起搏器（CRT-D，型号DTRG，美敦力）左心室导线植入左心室后侧静脉。

术前动态心电图：窦性心律，短阵室速。

选用该策略器械理由：患者完左，心功能3级，EF31%，短阵室速，不明晕厥1次，为植入CRT-D的Ⅰ类适应证。

其他说明：拟于1月27日行CRT-D植入。

手术过程

手术时间：年1月27日。

手术过程（一）：经静脉放置起搏导线。心房导线位置：右心耳；右室导线位置：室间隔；左室导线位置：后侧静脉。

手术过程（二）：导线电学参数

手术过程（三）：制作囊袋、植入起搏器；囊袋部位：左侧锁骨下方。

手术过程（四）：诊断／识别／治疗参数：VF区Bpm，6阵35J除颤，FVT区～Bpm，第一阵Burst，后五阵35JCV，VT区Bpm，3阵ATP，3阵CV。

手术过程（五）：

术后管理与随访

术后检查：术后1周患者心力衰竭症状明显改善，BNP降至.3pg/ml（2月3日）；术后心电图QRS时限缩窄到ms。

术后程控1：术后立即。

程控模式：Non-AdaptivCRTmode；参数：PAV/SAV：/，VV：LVfirst20ms。观察指标：“BV”marker。

程控模式：DDD；

观察指标：PAV/SAV/，V-VDelay20。

频率直方图：RateHistogram。观察指标：TotalVP99.9%，LVPacing99.89%，BiVPacing99.9%。

术后程控2：术后第4天。程控模式：Non-AdaptivCRTmode；参数：PAV/SAV：/。程控模式：一键参数优化CardioSyncTest；观察指标：PAV/SAV/，V-VDelay20；频率直方图：RateHistogram；观察指标：TotalVP99.9%LVPacing99.9%BiVPacing99.9%。

术后随访：是否有事件发生：否；电池寿命：6年。

CRT疗法简介

CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。

医师介绍

顾兴建，医学博士，浙江医院心内科主任，副主任医师。第一届中国医师协会心力衰竭专委会委员，上海生物医学工程学会心脏起搏与电生理专业委员会青年委员，上海市心血管病专业委员会心衰学组成员，心电学组成员，上海市住院医师规范化培训结业综合考核考官。以心脏起搏电生理、冠心病的介入治疗、心血管病临床药理为专业特长。年起开始从事心脏起搏与电生理工作，熟练掌握心脏永久起搏器植入和射频消融治疗阵发性室上速、室早、室速等技术。年开始冠心病的介入诊治，熟练开展冠心病的择期及急诊PCI手术；对肺动脉栓塞诊治也有丰富临床经验。参与国家自然科学基金面上项目一项，参加Ⅱ、Ⅲ期新药临床药理研究10余项，包括3项国际大型临床研究，目前正参与国际临床试验HPS3研究。发表论文20多篇，参编著作2部。