作者简介
张海澄，医学博士，医院心脏中心主任医师，北京大学医学网络教育学院院长。中华医学会心电生理和起搏分会委员、无创心电学组副组长，北京医学会心电生理和起搏分会常委，中国医师协会心律学分会委员、内科学培训专家指导委员会委员、医师维权委员会委员、健康传播专业委员会委员，中国生物医学工程学会心律学分会委员，中国医疗国际交流促进会心律与心电学分会常委、医疗质量分会常委，中国医药信息协会心脏监护专业委员会副主任委员，中国医药生物技术协会心电学技术分会常委，海峡两岸医药卫生交流协会老年医学分会副主任委员、心血管病专委会常委，中国水电医学科学技术学会心电学分会副主任委员，《中国循证心血管病杂志》副主编，《中国心血管病杂志》、《临床心电学杂志》、《心电学杂志电子版》、《中华心律失常学杂志》等编委。
束支阻滞与碎裂QRS波
早在年Flowers等就在Circulation上撰文描述了QRS波群的顿挫、切迹等QRS波碎裂(文中称之为高频成分)，指出在既往心肌梗死以及左右心室扩大的患者中并不少见。嗣后Friedman(年)、Gardner(年)分别发表了基于犬心肌梗死模型动物实验的研究结果，指出这些碎裂的QRS波是由心肌瘢痕导致的缓慢、非均匀传导所致。年Wiener在Circulation撰文指出，左心室室壁瘤患者在进行心内膜与心外膜标测时均可记录到碎裂的心室除极波，年又发表了应用心内膜标测碎裂心室除极波指导外科切除可减少室速的发生。年Varriale等撰文指出，除外束支阻滞后，呈RSR。波形的增宽的QRS波患者存在核素心肌显像和二维超声切面证实的节段性室壁运动异常，提示RSR’波形可能与心肌瘢痕有关。在前人研究的基础上，Das于年正式提出了碎裂QRS波的概念，并应用SPECT方法对例冠心病患者进行评估，发现对于心肌瘢痕的检出，碎裂QRS波的敏感度远高于病理性Q波(85．6％VS36．3％)，由此引起了学术界对碎裂QRS波的高度重视。
鉴于目前通用的由WHO推荐的诊断标准中，完全性左束支阻滞包括左侧导联(v5、v6、I、avL导联)出现宽而有切迹的R波，完全性右束支阻滞包括右胸导联呈rSr’，rsR’，rSR’或M型QRS，其R’通常高于R(偶可呈宽而有切迹的R波)，束支阻滞导致的QRs波群的顿挫、切迹和多相波本身就是碎裂的，必须首先排除，因此，在最初(年，Das)有关碎裂QRS波的定义中，第一步是首先排除束支阻滞后出现的不同形态的QRS三相波或多相波，伴或不伴有Q波在相邻2个或2个以上的导联出现额外的R波或者R波、S波的多个顿挫或切迹形成，S波切迹多数发生在s波底部，并证实了这种碎裂QRS波与心肌瘢痕有关。
考虑到经典的束支阻滞心电图通常只有一个额外的R’波或两个切迹，Das在年发表在Circulation上的文章对束支阻滞(QRS时限≥ms)伴碎裂QRS波作了定义：在连续两个冠脉供血的导联上，2个R波(出现R’波)，或R波2个切迹(至少比经典的束支阻滞多一个)，或S波降支、升支出现2个切迹。不完全束支阻滞不在其内。除此还对室性早搏、心室起搏波的碎裂QRS波作了定义。这项对例患者的研究表明，应用这一标准对束支阻滞合并心肌瘢痕预测的敏感度、特异度分别为88．6％和94．4％。嗣后Morita等又提出对Brugada波碎裂QRS波的定义为：右胸V1～V3导联新出现或已存在的多相波，1个导联的QRS波群≥4个棘波或者v1～v3导联的棘波总数≥8个。上述体表心电图标准都是基于：滤波范围0．16—Hz，交流电滤波60Hz，纸速25mm／s，振幅10mm／mV。
在左束支阻滞的患者，aVF导联的病理性Q波与T波倒置预测陈旧性心肌梗死的敏感性与特异性分别为86％和91％，但随着急性心肌梗死的早诊断与早治疗，包括溶栓与胸痛中心、绿色通道、尽早开通闭塞的冠状动脉，Q波的形成已从66．6％降至37．5％，使得判断束支阻滞患者是否发生过心肌梗死尤为困难。Havelda等年就在Circulation撰文指出病理性Q波及S波切迹与局部心肌梗死有关。Hands等在年发表的多中心研究指出S波升支后半部的切迹在左束支阻滞合并急性心肌梗死诊断中的价值，提出以下四项标准对于完全性左束支阻滞合并急性心肌梗死的心电图诊断具有较高的特异性(90％一％)和阳性预测值(85％～％)，包括
①I、aVL、V5、V6导联中至少二个导联存在Q波；
②V1～V4导联R波逐渐降低；
③v1～v4导联中至少二个导联出现s波升支后半部的切迹；
④梗死区临近的导联至少二个或更多个导联出现原发的sT—T改变。而通常完全性右束支阻滞多不影响心肌梗死的诊断，尤其是前壁、前间壁。完全性右束支阻滞主要影响正后壁心肌梗死的心电图图形，下壁心肌梗死图形也会受轻微影响。当正后壁心肌梗死扩展到下壁和前侧壁时，I、V4～V6导联及下壁导联R波振幅异常减低和病理性Q波是可靠的心电图改变。
在临床中，室内传导障碍(包括左右束支阻滞和非特异性室内传导障碍)的患者并不少见，这些患者如发生心肌梗死，心电图的诊断与鉴别诊断一直是大难题，在室内传导障碍的基础上如何诊断新发生的碎裂QRS波，尤其是在无病理性Q波存在时具有重要价值，值得进一步深人研究。
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