左束支阻滞性心肌病
郭继鸿
特发性左束支阻滞；真性左束支阻滞；左束支阻滞性心肌病
近年来，越来越多的资料表明，特发性左束支阻滞的长期存在能逐渐引起左室扩张、收缩功能减退、进而发展为心肌病，称为左束支阻滞性心肌病。显然，左束支阻滞性心肌病这一新概念的推出为获得性心肌病又增添了一个新病因，也为心律失常性心肌病增加了一种新类型。
特发性完全性左束支阻滞
特发性左束支阻滞是心电图的经典概念。年Einthoven因发明心电图技术荣膺诺贝尔医学奖，他在获奖演说中最早报告了该心电现象。早在年，他应用Waller发明的毛细管电流计为一位48岁患者记录了左束支阻滞心电图。30年后，他用自己发明的弦线式心电图机为该患者记录了形态相同的心电图，而30年中患者无任何心血管病，这是最早观察和记述的特发性左束支阻滞病例。最近几年，特发性左束支阻滞又重新受到重视。
如果说，完全性左束支阻滞仅是一个单纯的心电图诊断，那特发性完全性左束支阻滞则属临床诊断，这意味着患者诊断完全性左束支阻滞时，临床未发现伴有任何心血管病因，故诊断为特发性左束支阻滞。
业已明确，左束支是心脏房室之间重要的传导束，其从希氏束分出时，粗大、扁宽，并以瀑布样发出分支（图1）。左束支的传导能力强，不会轻易发生完全性阻滞，而一旦发生，患者几乎都有明显的心血管病因。因此，绝大多数的左束支阻滞患者均伴有心血管病（图2），其中仅10%的患者因不伴器质性心血管病而诊断为特发性完全性左束支阻滞。长期随访中，约10%以上的患者新发心血管病。但不能排除最初诊断左束支阻滞时，患者的心血管病也处于早期，应用一般检测手段未能发现表现轻微的心脏病。另有患者最初诊断左束支阻滞时无心血管病，但随访期新发生了高血压、冠心病等。
一组例有左束支阻滞的空军人员，89%不伴器质性心脏病。而欧美国家进行飞行员体检时，一旦发现左束支阻滞者必须经各种检查排除伴有器质性心血管病后才能通过体检。一组特发性左束支阻滞患者5～15年的随访中，5%检出冠心病，8%检出高血压病。
特发性完全性左束支阻滞患者常不伴明显的血流动力学异常，也无明显的体征和症状，多数在体检时发现。
真性完全性左束支阻滞
一.左束支阻滞的心电图标准
完全性左束支阻滞在一般人群的发生率为0.5%，且随年龄增长发生率有增加趋势。一组男性公民30年的随访结果表明，50~55岁人群的发生率为1%，而80岁以上人群的发生率高达6%。完全性左束支阻滞传统的诊断标准包括：QRS波时限≥0.12s，左胸V5、V6导联的QRS波增宽并伴R波切迹，V1导联的QRS波或为QS波，或在r波后有深而宽钝的S波，并伴继发性ST-T改变（图3）。
左胸V5、V6导联的R波切迹中，前峰为右室除极波，后峰为左室除极波。此外，急、慢性完全性左束支阻滞的心电图R波形态与伴有的血流动力学特征略有不同。
二.真性左束支阻滞的新标准
临床发现，应用左束支阻滞传统标准诊断的患者中，部分为假性左束支阻滞，即左束支传导并未完全丧失，仍然残存一定的传导功能。例如有些患者左束支的传导尚存在，只是传导的起始或速率比右束支滞后40ms以上时，则产生左束支阻滞的心电图表现。还有人统计，用传统标准诊断的左束支阻滞患者中，约30%的人因左室肥厚伴左前分支阻滞而导致心电图这种改变，患者实际不存在左束支传导功能的完全丧失。
为提高心电图诊断左束支阻滞的特异性，年，Strauss提出真性左束支阻滞的新概念，在原心电图诊断标准的基础上又提出三条新标准：①QRS波时限：男性≥ms，女性≥ms；
②QRS波形态：V1导联的QRS波呈QS形或r波振幅1mm而呈rS形，aVL导联的q波振幅1mm；
③QRS波伴有切迹或顿挫：在Ⅰ、aVL、V1、V2、V5、V6等导联中至少有两个或两个以上导联存在QRS波的切迹或顿挫（图4）。真性左束支阻滞的诊断一旦成立，则提示患者左束支的传导功能完全丧失，否则，左束支仍残存传导。
三.心电图新标准的机制
1.V1导联QS波或低幅r波的形成
真性与假性左束支阻滞的根本区别是左束支是否残存传导，而这一差别的关键是室间隔的初始除极方向。假性左束支阻滞时，其残存的传导使室间隔除极仍从左指向右，面对V1导联形成向上的r波，而此时右室游离壁较早的除极从心内膜指向外膜，该除极方向同样面对V1导联，因两者除极方向相同，故除极向量相加后能在V1导联形成振幅较高的r波（≥1mm）。相反，真性左束支阻滞不残存传导，使室间隔的最早除极从右指向左，其除极方向背离V1导联而形成S波，而同时除极的右室游离壁在V1导联形成r波，因两者除极方向相反，故除极向量相互抵销后才形成QRS波的初始除极波。当室间隔向量右室游离壁向量时，V1导联的QRS波将形成无r波的QS波。当右室游离壁除极向量室间隔向量时，V1导联的初始r波为两者相减的结果，将形成低振幅的r波（1mm）。
2.QRS波切迹与顿挫的形成
完全性左束支阻滞时，心室除极的时间顺序见图5。
（1）右室除极波：左束支阻滞时，右室除极在前，形成QRS波的第一峰，即从QRS波起始并持续40~50ms，其位于整个QRS波的前1/3（图5）。
（2）左室除极波：右室除极后，左室心肌的除极形成QRS波的第二峰，位于整体QRS波的后1/3。
（3）QRS波时限更长：这种右室与左室的前后除极，以及两者之间存在的缓慢传导，使QRS波时限延长。
四.真性左束支阻滞的临床意义
1.预警患者易发三度房室阻滞
一旦真性左束支阻滞诊断成立，则提示患者左束支传导功能完全丧失，这意味着患者容易发生三度房室阻滞。换言之，右束支传导功能一旦出现障碍，三度房室阻滞能马上发生。真性左束支阻滞已成为患者发生三度房室阻滞的心电图预警指标。
2.心功能受损
存在真性左束支阻滞的患者，原本就有器质性心脏病时，心功能将受到损害，进而发生心衰或原心衰加重。当患者为特发性左束支阻滞时，可能发生左束支阻滞性心肌病。
3.伴发心衰者
CRT治疗可获超反应CRT为双室同步起搏，能消除左束支阻滞引起的血流动力学不良作用，长期的CRT治疗将持续消除左束支阻滞的不良影响，可使心衰伴真性左束支阻滞患者的LVEF值明显提高（≥15%），获得CRT的超反应疗效（详见下文）。
左束支阻滞与心血管功能
完全性左束支阻滞对人体血流动力学有程度不同的不良影响，有时该影响轻微、缓慢而不易察觉。
一．左束支阻滞引起电机械功能异常
与窦性心律伴室内传导正常者相比，左束支阻滞患者存在明显的心脏电与机械功能的异常。从图6看出，其在心室水平引起三个不同步。
1.左、右心室不同步
正常时，窦性激动经房室结、希氏束下传时，最早的心室除极为室间隔除极，该除极向量从左后指向右前，在V1导联形成r波。激动随后沿左、右束支下传使左、右心室迅速除极。心室的最后除极为心底部除极，该除极向量向左、向上、向后（图6A）。但左束支阻滞时，室间隔初始除极方向与正常相反，其从室间隔的右侧面下部穿过间隔，激动从右向左后传导，使右室游离壁与室间隔同时除极，而左室游离壁随后才除极，结果原本左、右心室同步除极的情况变为右室比左室提前50～ms除极。
左束支阻滞时，经红细胞标记的放射性同位素显像能显示，原本同步除极的左、右心室，变为右室领先除极，出现左、右心室电与机械活动的不同步（图7）。
2.左室游离壁与室间隔不同步
从图6看出，左束支阻滞还能引起室间隔与左室游离壁的不同步。此时，室间隔与右室游离壁同步除极与收缩，随后，室间隔的电活动才缓慢传导并激动左室。显然，室间隔的电与机械活动都比左室游离壁明显提前，而且电激动的扩布与传导并不通过束支和浦肯野氏纤维，这种心肌间的缓慢传导使左室游离壁的电活动显著推后。
结果，当左室游离壁除极与收缩时，室间隔已先期收缩完毕，使左室原本的球形收缩变为局部游离壁收缩，引起左室收缩功能明显下降（图8）。此外，左室收缩伴室内压升高时，甚至还将不收缩的室间隔推向右室侧而膨出，造成左室收缩期室间隔的矛盾运动。
3.左室游离壁不同部位的不同步
左束支阻滞引起心室水平的第三个不同步为左室游离壁不同部位的失同步。从图6B的第四图可知，左束支阻滞时左室最后除极部位为基底部的侧后壁。从图9进一步看出，该部位恰好是左室后乳头肌及邻近部位，其最后除极时能产生下述两个功能性障碍与血流动力学的不良作用。
（1）二尖瓣后叶脱垂：左束支阻滞时，左室基底部的后侧壁最后除极，使左室后乳头肌的电与机械活动严重推迟，并引起功能性二尖瓣后叶脱垂。这是因左室收缩时，迅速升高的室内压犹如一股强风欲把左房、左室之间的二尖瓣前叶和后叶吹向左房，但同时左室前、后乳头肌的收缩把腱索拉紧，防止二尖瓣前、后叶被吹入左房。结果，两股方向完全相反的力量最终使收缩期二尖瓣瓣叶恰当关闭。但左束支阻滞时，左室后乳头肌的机械收缩姗姗来迟，使左室内压升高并达峰时，后乳头肌收缩及牵拉二尖瓣后叶的力量远未到位，结果二尖瓣后叶脱垂到左房，引起二尖瓣功能性反流及相应的血流动力学改变（图10）。
（2）室内分流：与上述机制相同，左束支阻滞引起左室后乳头肌功能不全时，还能引起左室的室内分流。
正常时，左室不同部位的除极起步时间有前有后：即室间隔先除极，心室体部再除极，心室底部最后除极。心室各部位前后开始的电活动将使相应部位心肌收缩的起步时间也先后有别。但室内传导正常时，各部位心肌收缩却同时达峰，即各部位心肌收缩同时达峰，并使室内压达峰而冲开主动脉瓣射血。左室后乳头肌功能不全时，其收缩起步与达峰时间严重滞后，当左室内压达峰并向主动脉射血时，左室基底部侧后壁的心肌尚未收缩，因而形成该部位的低压区，并与左室高压区形成明显的压力阶差，使左室腔内高压区除了向主动脉射血外，还沿腔内压力阶差向左室侧后壁形成室内分流。久而久之，左室基底部的侧后壁因室内分流而向侧后方向膨出，逐渐形成心衰时的球形心（图11）。
显然，完全性左束支阻滞引起心室水平的多重电与收缩的不同步，能使原本就有器质性心脏病甚至心衰患者的病情加重，也能使不伴心血管病的患者逐渐发生心室重构，心功能下降而发生失代偿与心肌病。
二.左束支阻滞引起心肌病
综上所述，左束支阻滞引起心脏电与机械功能不同步，引起血流动力学障碍的不良作用长期存在时，势必不断损害患者的左室收缩与舒张功能，进而引起心室扩张与心功能下降。Ozdemir等应用超声心动图和冠脉造影等技术研究了特发性左束支阻滞对心功能的影响。结果发现，与对照组相比：①左束支阻滞患者的左室等容收缩时间推后并延长，这是主动脉瓣推迟开放的结果；②左室收缩时射血时间延长，以及室间隔运动的不协调，使LVEF值降低；③主动脉瓣和二尖瓣的延迟开放使左室等容舒张时间推后，使左室舒张期的有效充盈时间缩短；④二尖瓣的关闭延迟还使左室舒张末压升高（图12）。
总之，左束支阻滞时左室电活动的延迟将使主动脉瓣和二尖瓣开放与关闭延迟，这些异常都能损害患者的左室收缩与舒张功能。此外，左束支阻滞时，室间隔的不协调收缩对左室功能也将产生严重影响。
多数左束支阻滞患者存在明显的室间隔异常运动，表现为左室收缩时的不运动或矛盾运动。图13显示了室间隔①~⑦项的运动异常：①右室收缩早期将室间隔推向左室侧，这是右室收缩在前的结果；②室间隔继续向左室侧移位，这是肺动脉瓣开放，右室射血发生在左室等容收缩期的结果；③室间隔运动减弱或矛盾运动，这是因左室与右室同时处于收缩期的表现；④室间隔向右室移位，系延迟的左室持续收缩产生；⑤室间隔向左室侧移位，因三尖瓣开放较早，右室领先充盈的结果；⑥室间隔向右室侧移位，是二尖瓣推后开放的结果；⑦室间隔进一步向右室侧移位，其因左房收缩，左室进一步充盈引起（图13）。
仔细分析室间隔的运动减弱或矛盾运动后可知，这些异常都与左、右心室收缩不同步，心室收缩顺序异常改变、右室收缩在前，左室收缩在后等相关。舒张期也同样，右室先充盈，左室后充盈，这些不同步也能引起左室与右室之间的压力阶差，进而使室间隔出现运动异常。这些运动异常将消减左室的收缩与舒张功能，使左室收缩末径增大，左室射血分数下降，室间隔局部射血分数下降，整体心输出量下降。Hayashi等应用超声心动图研究了室间隔运动与心功能的关系并发现，室间隔在左束支阻滞时的不运动或矛盾运动对左室功能的影响颇为严重。
特发性或器质性左束支阻滞对心功能的一系列影响见图14。
对左束支阻滞性心肌病的认识过程
对左束支阻滞性心肌病的认识过程漫长而曲折，这与特发性左束支阻滞患者的个体差异有关，也与左束支阻滞引起血流动力学障碍、心室扩张、心功能下降的历程缓慢有关。
一.左束支阻滞时个体差异
在爱尔兰进行的一项大规模心脏病预防研究中，特发性左束支阻滞在普通人群的发生率约0.1%，这与左束支阻滞在该人群中的检出率为1%相比，特发性左束支阻滞约占左束支阻滞总病例的10%，这与图2显示的比例一致。这项研究发现：特发性左束支阻滞对左室电与机械功能有一定的影响，最终影响心功能。Grines的研究证实，特发性左束支阻滞能引起患者心脏收缩与舒张功能异常，进而导致左室收缩期与舒张期延长，并使左室等容收缩期与舒张期延长。
特发性左束支阻滞患者存在明显的个体差异，而且从最初不良的血流动力学作用发展为心功能不全的时间也十分漫长，这容易让人产生一个错误印象：左束支阻滞本身不导致任何临床不良后果，而患者的各种心功能异常是其他心血管病的临床表现，与左束支阻滞无关。
二.左束支阻滞性心肌病的动物研究
建立特发性左束支阻滞的动物模型相对容易，年，Vernooy应用射频消融术消融左束支后，则制成特发性左束支阻滞的犬模型。16周后经超声心动图检测证实：此时犬模型的LVEF值下降了23±14%，左室容积增加了25±19%，室壁质量增加了17±16%，左室侧壁与室间隔的质量比下降了6±9%，这说明试验犬已发生了心室的非对称性肥厚。除此，室间隔局部的血流灌注及收缩期心肌缩短率都下降到基线水平的83±16%及11±20%，而左室侧壁的血流灌注及心肌缩短率分别为基线水平的±12%和±90%。而室间隔与侧壁心肌的机械负荷平行，并与对照组无差别，说明这些部位的心肌未发生冬眠或心肌顿抑。Vernooy的研究证明，动物的特发性左束支阻滞能引起左室的重构、扩张、肥厚、心功能下降、最终发展成扩张性心肌病。但人体是否存在同样情况，还需进一步证实。
三.临床证实左束支阻滞性心肌病的确存在
1.右室长期起搏结果的提示
近年来，对右室不良起搏作用的研究能提供间接依据，因右室心尖部起搏与左束支阻滞极为相似，都存在双室失同步综合征，都有类似的心电图与心脏机械运动的异常。几项研究证实，在心功能正常或已降低的人群，长期不良的右室起搏能增加患者的心衰住院率，心血管事件、房颤发生率等，其原因与心室收缩的失同步有关。这些资料间接表明，无器质性心脏病而有完全性左束支阻滞者，其存在的心室失同步能引起心功能下降，心脏重构和症状性心衰。另一方面，对已发生心室重构和心功能改变的动物模型给予8周CRT治疗后，此前已出现的心功能下降和左室重构可发生较大程度的逆转，出现CRT治疗的超反应，异常心功能可恢复正常。这些结果证实，左束支阻滞引起的获得性心肌病经CRT治疗能获逆转（图15）。
2.临床回顾性研究提供了确凿证据
进行特发性左束支阻滞对心功能影响的前瞻性研究尚存一定困难，而近期Vaillant进行的单中心、回顾性研究却取得出令人兴奋的证据。该研究回顾性统计和分析了例心衰患者的详尽病史，其中8例完全满足下列条件。
（1）左束支阻滞最初诊断时，患者心功能正常，LVEF值50%,首次诊断的平均年龄50.5岁。
（2）左束支阻滞最初诊断时无任何心肌病或其他心血管病的病史与诊断。
（3）完全性左束支阻滞诊断几年后，其心功能发生不明原因的下降，最终（平均11.6年）LVEF值低于40%而发生心衰，NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级。
（4）经超声多普勒检查证实，左房、左室间、双室间、心室内都存在明显的机械不同步。8例患者长期病史的回顾性研究结果毫无争议地证实，患者最初无心功能下降和心衰病因，而唯一的异常就是完全性左束支阻滞。因此，该8例患者都能诊断为特发性左束支阻滞性心肌病。
3.CRT的超反应一锤定音
对拟诊左束支阻滞性心肌病患者，CRT的治疗结果令人惊叹。CRT治疗一年后，其中6例心功能得到明显好转，左室内径恢复正常，心室机械不同步得到纠正，LVEF值从原来的31±12%提高到56±8%（p=0.）。上述结果雄辩地说明，这些患者确实存在特发性左束支阻滞性心肌病，并经CRT治疗能获有效逆转。至此，左束支阻滞性心肌病最终被确认为获得性心肌病的一种新类型。
左束支阻滞性心肌病的诊断
Einthoven早在年就记录了首例特发性左束支阻滞的心电图，直到最近几年才证实：特发性左束支阻滞能引起心脏电与机械功能严重的不同步，进而引起心功能不全与心衰，最终发生左束支阻滞性心肌病，这一认识过程整整经历了一个多世纪。
与其他获得性心肌病的诊断模式一样，左束支阻滞性心肌病的诊断也需满足三项标准。
1.确诊特发性左束支阻滞
心电图能证实患者存在左束支阻滞，而最初诊断时无其他心血管病，心功能正常。
2.逐渐发生心肌病
特发性左束支阻滞诊断后，经较长时间出现左室扩张与肥厚，左室重构及心功能下降，最终发展为心肌病。在心肌病发生、发展过程中能除外其他心血管病的影响。
3.纠正左束支阻滞、逆转心肌病
左束支阻滞性心肌病在原发病因（左束支阻滞）的影响消除后能获逆转，心功能可恢复正常或明显改善。而去除左束支阻滞不良影响的最佳方法则为CRT治疗，CRT治疗后患者能获超反应，LVEF值有望提高15%以上，或LVEF的绝对值45%。
显然，上述诊断流程与酒精性心肌病、糖尿病性心肌病等获得性心肌病的诊断理念与流程完全一样。
诊断左束支阻滞性心肌病时，还要注意真性左束支阻滞的诊断，这可排除患者因存在心肌肥厚伴室内阻滞而引起类左束支阻滞的心电图改变。
当患者明确存在左束支阻滞性心肌病时，还能预测这些患者的心衰对CRT治疗能获超反应，这也为CRT治疗出现超反应增加了一个新的预测因子。当然，左束支阻滞性心肌病领域还有很多问题亟待解决，包括特发性左束支阻滞患者发生心肌病的比例、引发心肌病所需时间、个体差异的作用等，这些都需要更深入、更广泛、甚至前瞻性研究才能得到满意答案。
临床心电学杂志
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