近年来经导管主动脉瓣置换术（TAVR）技术日趋成熟，相关临床研究证据不断发布，持续更新着临床对瓣膜性心脏病诊治的认识，此外随着器械的改进、操作水平的进步以及术者经验的不断丰富，使得TAVR这一技术的应用愈加广泛。
岁末年初，中国医学论坛报社特别策划“中国医学年度网络盛典”，以视频直播的方式梳理、盘点学科年度进展。在心血管专场的直播中，有幸邀请到中医院吴永健教授就TAVR相关话题发表看法：
基于目前的证据，TAVR是否应该向中低危患者过渡呢？
TAVR在中国的现状，还存在哪些问题、未来前景又如何呢？
快来围观一下吴教授怎么说↓↓↓
视频没看够，别着急，文字版继续学起来
文末还有福利哦
作者：中医院周政吴永健
吴永健教授
TAVR适应证进展
目前，针对高危[根据年美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）瓣膜病管理指南中瓣膜病患者危险分层方法：美国胸外科医师学会（STS）评分＜4%定义为外科手术低危，4%～8%为中危，＞8%为高危]及有外科禁忌的症状性主动脉瓣重度狭窄患者行TAVR治疗，已被国内外普遍接受并实施。
PARTNERⅡ研究以及SURTAVI等多项研究结果均显示，针对中危患者行TAVR手术，在安全性及有效性方面与外科主动脉瓣置换术（SAVR）相当。年AHA/ACC瓣膜病指南进行了更新，将TAVR手术的适应人群扩大至中危患者（Ⅱa，B）。年欧洲心脏病学会（ESC）瓣膜病指南更是将中危主动脉瓣重度狭窄患者行经股动脉路径TAVR的推荐级别升为Ⅰ类推荐。
目前针对低危患者，也有令人期待的研究正在进行中。PARTNERⅢ研究是一项前瞻性、多中心、随机对照研究，计划入选例STS＜2%的低危患者，1:1分配至TAVR组及SAVR组，对比其安全性及有效性，并计划随访长达10年，该研究预计于年完成。EvolutR相关研究同样是入选低危的症状性主动脉瓣重度狭窄患者，计划入选例患者，1:1分配至TAVR组及SAVR组，验证TAVR的安全性及有效性，同样随访10年，预计于年完成研究。
年欧洲血运重建大会（EuroPCR）期间，NOTION研究6年随访结果公布，该研究是一项前瞻性、多中心、非盲随机试验，共入组从年12月至年4月共例患者，旨在比较≥70岁的低危患者行TAVR与SAVR的临床效果。
其结果显示，与SAVR相比，行TAVR后患者的血流动力学改善持续优于SAVR；TAVR组瓣膜结构退化率明显低于SAVR组。此外，TAVR组与SAVR组均无瓣膜血栓形成，心内膜炎发生率也相似。两组的生物瓣失效率相当，发生率均较低。
但该研究中主动脉瓣口尺寸是基于超声心动图而非CT评估，且无核心超声心动图专家审核影像结果，存在一定局限性。
心肌血运重建策略添新证自TAVR技术开展以来，器械的发展日新月异。从最早的球囊扩张式瓣膜及自膨胀式瓣膜发展至今。
器械的发展主要体现在以下几点：
①输送系统的优化。通过性增加、鞘管改进使更多患者可通过股动脉路径接受TAVR手术；
②人工主动脉瓣膜设计有所优化。瓣周漏问题历来是TAVR术后影响手术质量及患者预后的常见并发证之一。越来越多的瓣膜通过增加“裙边”设计来减少瓣周漏的发生。在PARTNERⅠ研究中，中度和重度瓣周漏发生率为11.8%，在SURTAVI及PARTNERⅡ研究中，中度和重度瓣周漏发生率则分别为5.4%和3.7%。此外如我们所知，球囊扩张式瓣膜较自膨胀式瓣膜的一个优势是术后永久起搏器置入率低。通过减少瓣架体高度、优化结构，可降低此类并发证的发生率；
③瓣膜的耐久性不断提高。TAVR应用的人工主动脉瓣瓣膜依然是生物瓣，随着TAVR的适应证逐渐向年轻、低危人群过渡，瓣膜的耐久性更是成为历年来专家们不断争论的话题。PARTNER系列研究5年随访结果预见了人工主动脉瓣瓣膜的良好性能及耐久性。年另一项针对高危患者行TAVR后5年随访研究结果也正式发布，结果显示TAVR组平均主动脉瓣跨瓣压差为（7.1±3.6）mmHg，SAVR组为（10.9±5.7）mmHg，TAVR瓣膜5年耐久性与外科植入瓣膜类似，非严重瓣膜毁损率为99.2%对98.3%。
目前针对TAVR的有效性和安全性仍缺乏更远期的随访数据，尤其是针对较为年轻、中低危患者，良好的耐久性尤为重要。目前正在进行的PARTNERⅢ及EvolutR相关研究随访期均为10年，NOTION研究也被获批延长随访期至10年，期待进一步的研究结果。
麻醉方式的选择目前国外多项研究表明镇静与全麻相比的TAVR手术在1年及2年的死亡率方面无显著差异，但可以降低住院时间和费用。
不过目前几乎所有的研究都有其局限性，那就是在选择镇静和全麻的手段上缺乏明确标准，可能存在选择偏倚。
由于接受TAVR的病人大都很虚弱，镇静的药物选择和镇静深度需要经验极为丰富的麻醉医师来掌控，否则会影响呼吸状态及血管活性药物的过多使用。
在中国，随着TAVR技术水平的不断提高，镇静的方式也越来越多的被使用。术前对于病人的评估尤其重要，包括心脏解剖形态、血管通路、气道评估、是否有严重肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病（COPD）或需要呼吸机支持的睡眠呼吸暂停综合征等。相信随着经验的不断积累，高质量RCT研究数据结果的涌出，对于TAVR术中麻醉方式会有更加明确的推荐和建议。
极简式TAVR手术随着TAVR手术的不断发展，手术量的增多、经验的积累以及器械的不断进步，使得极简式手术被越来越多的国外中心所推行。极简式TAVR手术可以在普通导管室进行，采用局麻强化，经胸心脏超声，通过股动脉路入，皮下穿刺、血管缝合器缝合，将TAVR手术大大简化，而不需外科医师在场备台。而我国虽然能够开展TAVR技术的中心越来越多，但大多数仍处于学习曲线，且手术量超过例的中心也需谨慎对待，确保手术的顺利进行，较之国外仍有差距。
TAVR术后抗栓策略不断优化年ESC瓣膜病指南及ACCTAVR专家共识中均建议TAVR术后给予双联抗血小板（阿司匹林75～mg/d联合氯吡格雷75mg/d）治疗3～6个月后终身单抗治疗。
而一项来自45个中心（美国、欧洲、澳洲）真实世界数据统计显示，仅13.3%的中心根据国际指南制定抗栓策略，其他则是更多地融入了当地的政策及术者的经验决策。
同时，该项研究针对TAVR术后双联抗血小板治疗及单用阿司匹林的疗效进行了荟萃分析，入选了26个研究共例患者，结果显示在术后30天至6个月的卒中、死亡及出血发生率方面，双联抗血小板治疗较单用阿司匹林，并未表现出优势。这也是很多中心逐渐缩短TAVR术后双联抗血小板治疗时间的原因，以避免增加更多不必要的出血风险。
而对于合并心房颤动、血栓栓塞、高凝状态及心功能低下的TAVR患者，或者术后复查CT发现瓣膜亚临床血栓表现时，抗凝（使用华法林）仍是优先推荐的。
但是使用抗凝药物后出血风险较使用抗血小板药物更高，使用期间需密切监测国际标准化比值（INR）及出血征象。
非维生素K拮抗类口服抗凝药目前仍不做推荐；使用利伐沙班作为试验组的GALILEO研究因全因死亡率（6.8%对3.3%）及大出血事件（4.2%对2.4%）均较对照组显著增加，已于年10月被提前终止。
并发症常见的TAVR术后并发证有瓣周漏、脑卒中、血管并发证、心律失常和急性肾损伤，较罕见的有冠状动脉阻塞、瓣环撕裂等。随着TAVR手术器械的发展以及术者操作水平的不断提高，总体发生率不断减低。
TAVR术后轻度瓣周漏被认为是良性无害的，可随访观察。在CorValv及PARTNERI研究中，中度和重度瓣周漏发生率分别为7.8%和11.8%。随着使用新型设计的经导管置入心脏瓣膜，以及对优化瓣膜大小、裙边的设计和植入技术理解的加深，瓣周漏的发生率显著降低。
在一项新一代SPAPIEN3瓣膜的应用研究中，1年随访结果无重度瓣周漏，且结果显示轻度瓣周漏对于1年死亡率无明显影响，体现了较前代瓣膜明显的优势。
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