右束支传导阻滞新认识
右束支传导阻滞(RBBB)是最常见的心室内传导阻滞，亦是最常见的缓慢型心律失常之一。以往认为RBBB不会对人体产生严重危害，属于良性心律失常。而近年来的研究报道显示，RBBB可影响一般人群和较多患者的预后。因此，重新认识RBBB的临床地位势在必行。
一．RBBB的常见病因和诱因
1．心血管病
(1)冠心病：是RBBB最常见的病因。
(2)右心室受累为主的器质性心脏病：如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急慢性肺源性心脏病、急慢性心力衰竭、心肌炎、心肌病(致心律失常性右室心肌病等)和部分先天性心脏病(Ebstein畸形、法洛四联症、室间隔缺损等)等
(3)其他心血管病：高血压病、原发性和继发性传导束退化症等。
2．非心血管病肺血栓栓塞症、慢性阻塞性肺病、高脂血症、系统性硬化症、肌营养不良症、染发剂中毒等。
3．其他病因和诱因经右心室射频消融术、室间隔缺损矫治术和封堵术、冠状动脉搭桥术等均可导致部分患者发生RBBB。少数健康人出生时即有RBBB，部分学者认为是一种正常变异，可能由右心室基底部室上嵴或肺动脉圆锥部相对肥厚等原因所致。此外，有作者报道无结构性心脏病的运动员亦可伴发RBBB，可能与运动诱发的右心室重构相关。
二．RBBB的流行病学和预后
哥本哈根心脏研究对例无心肌梗死、慢性心力衰竭和左束支传导阻滞的一般人群(年龄≥20岁，男性例)随访20．5年(中位数)，结果显示：①人选时男、女性完全性RBBB(CRBBB)的发生率分别为例(1．4％)和47例(0．5％)，不完全性RBBB(IRBBB)的发生率分别为例(4．7％)和例(2．3％)，男性明显高于女性(p0．)；②在随访期新发生的CRBBB和IRBBB分别为0．48％和2．4％，经多变量校正后，CRBBB的新发生优势比(0R)与男性、年龄增长、收缩压增高和IRBBB相关(p≤0．05～0．)，IRBBB的OR与男性、年龄增长和体质指数较低相关(p0．01～0．)；③在随访期男、女性CRBBB患者的校正后全因死亡、心血管死亡、心肌梗死和植入人工起搏器的风险比(HR)均明显增高，HR(95％CI)为1．24～2．42(1．05～4．31)，P≤0．05～0．。提示伴有CRBBB的患者长期预后较差，而IRBBB患者与上述疾病的校正后相关性无统计学差异(p0．05)。
Reykjavik研究在24年中对例冰岛首都雷克雅未克居民(年龄33—79岁，男性例)进行检测，结果显示：①男、女性CRBBB的发生率分别为例(1．4％)和67例(0．7％)，且随着年龄增长而发生率增高。男、女性30～39岁中，CRBBB的发生率为0％，而在75—79岁中，男、女性CRBBB的发生率分别增至4．1％和1．6％；②在60岁的男性中，CRBBB明显与高血压(发生率51．4％，P0．05)、空腹血糖升高(发生率22．9％，p=0．05)和心脏肥大(发生率17．1％，p0．05)相关。在校正年龄后，男性CRBBB与心脏肥大、缺血性心脏病和心律失常相关(p0．05～0．)。在与对照人群比较中，男性伴CRBBB患者有较高的心脏病死亡率(P0．01)；③在60岁的女性中，CRBBB明显与高血压相关(发生率50．0％，P0．05)。提示CRBBB常见于心血管疾患，在男性患者预后较差。
Kusumoto等对例广岛、长崎的原子弹爆炸幸存者进行每2年1次体检，随访了33年，结果显示：①随访期无器质性心脏病者新发生的CRBBB患者例(3．2％)；②新发生的CRBBB患者与例年龄、性别匹配的无CRBBB人群比较，经多变量Cox回归分析，CRBBB患者因全部病因、房室传导阻滞和病态窦房结综合征的校正后需植人人工起搏器的HR为3．77-6．28(1．09～31．73)，p=0．～0．。CRBBB伴心电轴偏移者较CRBBB无心电轴偏移者有更高的需植入人工起搏器的HR显著高于慢性HF伴LBBB者[(-)pg／m1]，p=0．。
(3)HF伴RBBB的心室激动顺序和治疗进展：鉴于HF伴RBBB患者较差的预后，Fantoni等应用三维非荧光心电解剖标测系统，对例扩张型心肌病伴慢性HF(NYHA心功能≥Ⅲ级)和束支传导阻滞患者的心室激动顺序进行研究。结果显示：①HF伴RBBB者的右室前壁、侧壁和总体心内膜激动时间较HF伴LBBB者明显延缓，P0．02—0．；②HF伴RBBB者的左室前壁和侧壁心内膜激动时间与HF伴LBBB者无明显差异(pO．05)，但左室总体心内膜激动时间(±24ms)反较HF伴LBBB者(±19ms)明显延缓，P0．。提示慢性HF伴RBBB者由于心肌广泛病变等因素，不仅可引起右心室激动延缓，而且可引起左心室部分区域激动延缓。
目前，众多临床研究也已证实，QRS波时限延长的程度是HF患者是否适合心脏再同步治疗(CRT)的重要指标之一。故近年国内外心衰诊治指南已将符合特定条件的HF伴RBBB患者列入CRT的适应证——慢性HF患者LVEF≤35％，非LBBB(包括RBBB)伴QRS时限ms，经充分药物治疗后，NYHA心功能仍Ⅱ～1Va级者，可置人CRT／CRT—D(推荐类别Ⅱa／证据水平A或B)。且部分作者报道，对慢性HF伴RBBB患者进行右室中下间隔部起搏，形成事实上(“defacto”)的CRT治疗，使患者QRS时限明显缩短，症状显著改善。
3．RBBB与Brugada综合征
(1)Brugada综合征伴RBBB的心电图表现类型：Aizawa等、Shinohara等报道，Brugada综合征和RBBB可在同一患者出现，其心电图可表现为：
①间歇型Brugada综合征伴RBBB，即一份心电图全部显示Brugada综合征心电图图形，而另一份心电图全部显示RBBB的心电图图形(图5)；
②交替型Brugada综合征伴RBBB，在同一份心电图中，有时显示Brugada综合征心电图图形，有时显示RBBB的心电图图形，两者互不干扰(图6)；
图6交替型Brugada综合征伴RBBB
患者男性，69岁。A、B两图为同一天2次不同时间记录的12导联心电图，其中第1、2、4、5个心搏的QRS—T波群均显示CRBBB的心电图图形，箭头所指处为两者V1、V2导联的J点和ST段互不相同，A图的J点较高，提示可能受到Brugada综合征的影响。A图第3个心搏QRS—T波群显示l型Brugada综合征的心电图图形。B图第3个心搏显示2型Brugada综合征的心电图图形
③共存型Brugada综合征伴RBBB，心电图显示每一个QRS—T波群同时具有Brugada综合征和RBBB的心电图特征(图7)。
患者男性，64岁。A图为近10年定期检查的心电图，显示CRBBB；B图为经静脉注射Ic类抗心律失常药吡西卡)雹(pilsicainide)0．5mg／kg后，心电图显示QRS波群前0．08s图形与A图相似，I、v4~v6导联S波粗钝等，符合CRBBB特征。而v1~V3导联J点和ST段下斜型抬高，符合1型Brugada综合征心电图图形，呈共存型Brugada综合征伴CRBBB
(2)Brugada综合征伴RBBB的心电图特点和影响因素：Brugada综合征伴RBBB的心电图可表现为以上3种类型，有学者认为其中间歇型和交替型Brugada综合征伴RBBB是由于RBBB掩盖了Brugada波所致。可应用IC类抗心律失常药或右心室起搏等方法揭示被掩盖的Brugada波。同时，在ll例Brugada综合征伴RBBB者与55例年龄、性别相匹配的无结构性心脏疾患的单纯型CRBBB者的对比分析中，发现：
(1)Brugada综合征伴RBBB者心率较单纯型CRBBB者快，RR间期分别为±95ms和1±ms，P0．；
②Brugada综合征伴RBBB者V1导联和V5导联QRS波群时限均较单纯型CRBBB者更长，V1导联分别为±13ms和±15ms，V5导联分别为-19ms和-4-7ms，P均0．0；
(3)Brugada综合征伴RBBB者V1导联r波振幅较单纯型CRBBB者低，分别为1．62±1．34mm和2．85±1．76mm，P=0．。在日常心电图分析中，单纯型1型Brugada波在V1导联呈下斜型ST段抬高，貌似CRBBB和QRS波群时限延长，但V5和V6导联无QRS波群终末S波粗钝和QRS波群时限延长。单纯型CRBBB在V1导联呈R或R’(r’)波增宽，V5和V6导联有QRS波群终末S波粗钝，QRS波群时限均延长和相等。当V1导联呈下斜型ST段抬高(1型Brugada波)和V5和V6导联有QRS波群终末S波粗钝和QRS波群时限延长时，或当V1导联呈R或R’(r’)波增宽(CRBBB)和下斜型sT段抬高时，应考虑1型Brugada波伴CRBBB。
Brugada综合征的心电图图形具有隐匿性、多变性、间歇性等特点，同时，Brugada波可在心内电生理检查、应用I类抗心律失常药物(阿义马林、吡西卡尼等)、钙离子拮抗剂(维拉帕米等)、三环类抗抑郁药(阿米替林等)、麻醉药(异丙酚等)、发热或RBBB自主消退等情况下出现。RBBB的心电图图形受病因或诱因、RBBB的表现类型(固有型、陈旧型、新发生型)、心率(偶呈频率依赖性)等因素影响。以上两者均会影响Brugada综合征伴RBBB的心电图图形，当两者合并存在时，可能会增加发生室性心律失常的风险。但Brugada综合征伴RBBB的发生率及预后等，尚待进一步研究。
4．RBBB与特发性心室颤动
特发性心室颤动(IVF)是一种至今病因尚未完全阐明和非结构性心脏病所致的心室颤动(VF)，有时可伴有RBBB。
(1)IVF伴CRBBB的发生率和心电图特征：在心脏性猝死样发作幸存者中，IVF约占5％～14．5％。Aizawa等报道，87例IVF患者中，有10例(11．5％)
伴CRBBB，其发生率明显高于一般人群对照组中
CRBBB的发生率(1．37％)po．0；QRS波群时间亦较后者为长，分别为±14ms和±lOms，p=0．。心电图可显示CRBBB和发作性VF，诱发
VF的室性期前收缩常呈类左束支传导阻滞图形伴心电轴左偏(图8)。
(2)IVF伴RBBB的临床特征：Manita等、Aizawa等报道，IVF伴RBBB者有较高的VF复发率，其中2／3患者以心室电风暴的形式复发。VF发作时应首选非同步电击除颤和奎尼丁、异丙肾上腺素等药物，植入ICD是首选的预防心脏性猝死的有效措施。个别IVF伴CRBBB患者可发生顽固性VF型电风暴。1例已植人ICD的45岁男性IVF伴CRBBB患者在VF频繁发作时，曾先后应用B受体阻滞剂纳地洛尔(randiol01)、胺碘酮、维拉帕米、利多卡因、非选择性钾通道阻滞剂尼非卡兰(nifekalant)和镇静剂等药物，并对诱发IVF的室性早搏施行了射频消融术，但均不能抑制室性早搏和VF电风暴的发生。最后在静脉应用异丙基肾上腺素时，才成功地终止了电风暴，随后口服广谱、长效的非特异性钙拮抗剂苄普地尔(bepridil)mg／d，随访1．5年，VF未再复发。此外，近年文献报道，部分IVF伴CRBBB患者有猝死家族史，实验室检查有SCN5A或L型钙通道基因突变(图9)，故提示该病可能属于遗传性心律失常的范畴。
5．RBBB与其他相关疾病
RBBB是某些心内外疾病较常见的临床表现和／或诊断标准之一，且在下列疾病患者中有较高的发生率：致心律失常性右室心肌病约5．9％一20．0％、慢性肺源性心脏病约9．5％～22．9％、肺血栓栓塞症约13．5％～31．7％和慢性阻塞性肺病约13．4％一14．8％。其中新出现的RBBB患者常病情较重，但对上述疾病的预后影响等，尚需密切结合临床和进一步验证。
总之，RBBB不再完全属于良性心律失常，其对一般人群的预后、对某些心内外疾病的诊断、危险分层和预后评估等有重要作用，应予以充分白癜风症狀白癜风分型
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