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《读心有术》心电图判读
期
题干
一名88岁女性于20岁时确诊患有高血压，一直于诊所药物规律治疗。她目前的主诉为在日常的5英里步行中即出现劳累性呼吸困难，无其余症状，系统回顾无明显异常。心率70次/分，血压为/90mmHg。值得注意的是她的心肺功能检查中颈静脉压正常，心尖搏动点增强且稍左移，S4奔马律及心尖部全收缩期柔和杂音。心电图如下。
问题：心电图有何异常？是什么原因引起的？进一步还需如何评估？
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答案
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诊断：窦性心律，左房肥大，一度房室传导阻滞，左束支传导阻滞。
解析：心电图节律规则，心室率70次/分，每个QRS波前均可见P波（*），PR间期恒定（0.24s），I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，因此为窦性心律伴一度房室传导阻滞。QRS间期增宽（0.16s）。Ⅰ导联及V5-V6导联出现宽R波（←），V1导联出现深QS波（→），这是左束支传导阻滞（LBBB）的特征。QT/QTc间期延长（/ms），校正增宽的QRS波群后，QT/QTc间期正常（/ms）。胸导联V3-V4中T波高尖（▼），但仍然为不对称T波，故为正常。V1导联P波负向（?），提示左房肥大。
左束支传导阻滞具有以下特征：
1.由于左心室延迟激动，QRS间期≥0.12s。左心室激动晚于右心室。
2.左心室激动由右束支和右心室通过心肌传导引起，不经希浦系统。因此，传导缓慢（导致QRS波群增宽）且心室向量由右向左（Ⅰ导联、aVL导联、V5-V6导联宽、高R波，V1、V2导联深QS波），无左向右传导（即Ⅰ、V6导联无S波）。
3.室间隔由来源于左束支的间隔支激动，左向右激动室间隔，因此没有间隔向量（即Ⅰ、aVL或V5-V6导联无初始Q波，V1导联无初始R波）。
4.除极异常，伴随复极异常，因此可见广泛ST-T改变。
5.电轴可正常或左偏。LBBB后，两个分支阻滞，但电轴左偏并不因为其中的左前分支传导阻滞。电轴左偏是因左心室从右至左激动的顺序异常。电轴右偏不会出现于左束支传导阻滞，因为没有右向左的向量。
6.由于左心室激动异常，激动并不来源于正常的希浦系统，而是通过心肌，左心室异常（如左心室肥厚、梗塞、缺血、心包炎）无法诊断。
长时间高血压病史可能导致病理性的左心室肥厚，伴随弥散性的纤维化改变。逐渐引起左心室充盈压升高及舒张期功能不全，从而造成继发的左房肥大。左心室形态学改变可导致传导系统结构改变，在本病例中出现LBBB。超声心动图有助于证实体格检查中的左室肥厚（心尖搏动增强，S4奔马律）。尽管在LBBB存在下，不能直接通过心电图诊断左室肥厚，左房肥大是确定的，并可以支持心室肥厚的诊断。（翻译：首都医科医院史展）
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