早搏揭示左后分支4相阻滞一例
苏琪王小斌于洪英韩秀
患者，女，59岁，因“反复头痛、头晕伴晕厥10年，加重10天”入院治疗。该患者既往高血压病史10余年，曾在外院动态心电图检查，有长达12．20s心脏停搏。入院后，行常规体表心电图检查(图1)示:窦性心律，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞。心脏超声示:主动脉瓣退行性变。胸片示:主动脉硬化症。入院第2天行动态心电图检查，示窦性心律，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，当出现房性早搏(简称房早)(图2)、房性心动过速(简称房速)后(图3)，其后可见连续3～5个窦性搏动未下传，引起2．57～3．59s长R-R间期的心室静止心电表现，全天出现﹥2．5s长间歇12次，85%出现在白天，最长R-R间期3．59s，均为双束支伴左后分支4相阻滞，心电图的异常伴随患者出现头晕、眼花、黑矇、甚至晕厥。心电图诊断为:窦性心律，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，房早，房速，4相性左后分支传导阻滞，阵发性房室传导阻滞，心室静止。
讨论
有研究表明约20%～25%高血压心脏病患者患有双束支阻滞，而临床上以右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞最常见［1］，这主要由于两束支的解剖位置相似，而且均来自左前降支供血。经研究，慢性双束支阻滞的患者5年内发生房室传导阻滞为11%，其中7%为无明显诱因而自然发生房室传导阻滞［2］。本例高血压10余年，常规体表心电图是持续性右束支传导阻滞及左前分支传导阻滞，动态心电图显示每当出现房早、房速代偿间歇后会造成连续3～5个房波后无心室波跟随，出现了阵发性房室传导阻滞，心室静止现象，为左后分支的4相阻滞。有学者认为随着年龄增长，二尖瓣环、中心纤维体、室间隔膜部和肌部的顶端以及主动脉根部可发生渐进性纤维化和钙化，而室内传导系统解剖位置邻近左侧纤维支架，硬化，故可引起室内传导异常。本病例患高血压10余年，主动脉瓣退行性变，主动脉硬化症，因此双束支可因主动脉瓣纤维化的扩展而受累［1］
4相阻滞是心率减慢，心动周期延长时出现的阻滞现象，又称慢频率依赖性阻滞。心肌细胞的传导性取决于激动前的膜电位水平，长心动周期后出现的激动(左后分支)落在4相(舒张期)后期，因膜电位水平已明显降低(负值减小)，故产生的0相上升速度慢，振幅低，传导性差，出现传导阻滞，或者房室传导系统的左后分支可能自发的去极化，使膜电位降低到无反应水平［3］。本病心电图房早、房速后的代偿间期造成窦性周期延长，使左后分支发生了4相自动除极化，导致心房激动下传连续受阻，造成2．56～3．59s的阵发性房室传导阻滞引起心室静止现象。
外院动态心电图有长达12．20s间歇，应安置永久性心脏起搏器。
中国心脏起搏与心电生理杂志
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