急性心肌梗死（AMI）是冠心病分属中最为严重的类型，由于其发病率逐年提高，发病年龄呈逐年“年轻化”且死亡率高，因此，近年来该病更广泛的被认知为危害人类健康的头号杀手之一。急性心肌梗死时可发生血栓急性形成,进而发生冠状动脉完全闭塞，导致部分心肌无血流供应，严重时可发生恶性心律失常（室速、室颤）甚至猝死。因此，血管的开通需紧急实施以进行再灌注，恢复血流供应，挽救缺血心肌。可以说，对于此类患者“时间就是心肌，时间就是生命”。
再灌注治疗的措施包括溶栓治疗、经皮冠脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）及冠脉旁路移植术，在临床实践中，急性ST段抬高心梗（STEMI）的再灌注措施以前两者为主,急诊冠脉旁路移植术所占比例不足5％。溶栓和PCI作为STEMI再灌注治疗的主要方法,具有各自的优势与不足。
年美国心脏病学会基金会和美国心脏协会STEMI指南明确指出，应该根据患者症状发作的时间、医院的救治能力、心肌梗死的危险性和出血并发症的危险等，综合考虑选择恰当的血管开通策略。我国的现状是：在我国发病12小时内的AMI患者接受再灌注治疗的比例在有医院仅为36％，医院缺乏医疗资源的条件下，更会低之又低。这表明，医疗条件的制约、医疗水平的限制，以及当前环境下患者家属的主动意愿（医院的低信任度）医院AMI患者的治疗。
医院对于救治急性ST段抬高心梗患者的治疗策略的选择上，应遵循中国急性ST段抬高型 医学网转载请注明 心肌梗死诊断和治疗指南，并结合自身的医疗条件、救治能力做出正确的评估与决定。下面我们就相关问题分别加以阐述。
(一)急性ST段抬高型心肌梗死急救流程
年中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作出更新。急救流程如下图：
图1急性ST段抬高心梗急救流程
1.STEMI患者初诊到有PCI医院
患者就诊于介入量大、设备齐全、技术成熟、经验丰医院，若发病时间在12小时内应首选直接PCI治疗，并建议FMC-to-B（首次医疗接触至急诊介入治疗球囊扩张）时间在90分钟内（I，B）。
2.STEMI患者初诊于不能行PCI医院
患者首次就诊于PCI医疗设施缺乏、急诊PCI医院，最新指南推荐优先选择转院行直接PCI，且将FMC到转院开始器械治疗时间（FMC-to-器械时间）目标为分钟（I，B），强调从进入非PCI医院的大门到转出时间（DIDO）≤30分钟（I,B）；若FMC-器械时间分钟，则应首选30分钟内给予溶栓药物（I,B），溶栓后即可转运，若溶栓后90分钟判断为失败，则应尽快行补救性PCI（Ⅱa，B）；若溶栓成功，则在溶栓后3-24小时内行冠脉造影和再血管化治疗（Ⅱa，B）。对于有溶栓禁忌症的STEMI患者，如发病在12小时以内，应转诊行直接PCI（I，B）。伴心源性休克的STEMI患者如果初诊到无PCI医院，应紧急转运到有PCI医院（I，B）。
（二）直接PCI的优势
在急性ST段抬高心梗的治疗中，相比于直接PCI，溶栓治疗更简单、可行性更高。但溶栓治疗仍存在一些不足之处。1)静脉溶栓的再通率仅为60-80％，且再通后仍有残余狭窄；2)仅50-56％患者溶栓后冠脉血流可达TIMI3级，而TIMI2级血流虽然达再通标准，但死亡率下降不明显，再梗死率高；3)溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为15-20％；4)有1-2％的出血并发症；5)部份病人因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。这些原因促使人们寻找更有效、更安全的再灌注治疗。早年的AMI直接经皮冠状动脉介入(PCI)治疗与溶栓治疗对比并不存在优势，甚至死亡率更高，其原因可能与早年没有应用药物涂层支架和强力抗血小板药物有关。因此最初直接PCI只是作为一种次选方案，用于有溶栓禁忌征、颅内出血危险或心源性休克的病人。随着介入技术、器械的不断进展与更新，在急性心梗的治疗中，机械性再灌注与药物溶栓相比，显示出明显优势。前者保证了90％以上病人的冠脉血流得到稳定改善，85％以上的病人TIMI血流恢复至3级。死亡、再梗死、颅内出血、梗死相关血管再闭塞以及复发缺血的发生率等临床重大事件均显著降低。Weaver等对10个临床试验进行荟萃分析，比较了直接PCI和静脉溶栓治疗急性心梗的效果，显示直接PCI优于溶栓，显著减少了死亡、再梗死和中风的发生。值得注意的是，直接PCI与溶栓治疗相比，在一些高危亚组病人获益更大，这些高危亚组包括心源性休克、心衰、高龄患者、前壁心梗、既往有心梗史、既往有搭桥术史的病人。
对于直接PCI的决策，年“中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”做出如下推荐：
1.Ⅰ类推荐
（1）发病12h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）；
（2）伴心源性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h者（证据水平B）；
（3）常规支架置入（证据水平A）；
（4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路。
2.Ⅱa类推荐
（1）发病12～24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B）；
（2）除心源性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B）；
（3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）；
（4）直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平A）。
3.Ⅲ类推荐
（1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI（证据水平C）；
（2）发病超过24h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI（证据水平C）；
（3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（证据水平A）；
（4）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平C）。
（三）转运行直接PIC的相关问题
在现实中，绝大部分的STEMI患者首诊于无介入治疗医院。尽管CAPTIM和PRAGUE-2研究结果指出，对于发病3小时内的患者，溶栓治疗的效果与直接PCI相当。但对6个临床随机试验（例患者）荟萃分析显示，转运PCI较原位溶栓能显著减低死亡、再梗死、卒中的综合事件发生率42％。现有指南也指出，对于3小时以外的患者及有条件在分钟内转院接受直接PCI治疗的患者，转院进行直接PCI治疗仍有明显的优势。医学网转载请注明近年来，随着PCI治疗技术在我国的普及和推广，医院配备了心脏导管室。但进行STEMI患者的直接PCI治疗是一项高风险的操作，需要有一定资质的医生和介入治疗团队。相比欧美发达国家，我国的PCI治疗正处于进展阶段，很多地方其医务人员正处于学习或培训阶段，在进行直接PCI操作方面的能力仍不足。对于就诊于此类配备了PCI硬件设备，但无直接PCI医院的急性STEMI患者，如何对其进行直接PCI治疗（转运患者医院，医院将有资质的医医院），是近年来探索的问题。
1.转运医生策略医学网转载请注明 适用于有介入治疗硬件设施（导管室），但其人员资质尚不能独立进行直接PCI医院。当STEMI医院时，医院指派医院进行直接PCI治疗，从而不需要医院，以期节约时间和降低转运风险。相关实验证明，医生转运组患者还能更早的接受相关辅助性药物治疗，减少患者转运过程中潜在的不良事件发生风险等优点。另外，医院医生前来的时间里，患者可直接送到导管室进行各项术前准备，包括药物负荷及必要的监护等措施。另外，医生医院人员积累直接PCI治疗经验。从某种程度上讲，医院的医生接受了实时的直接PCI培训，从而最终有能力独立进行直接PCI治疗。
2.转运患者策略医学网转载请注明 当STEMI患者首诊于既无硬件设医院时，转运患者至有介入治疗医院仍是目前指南所推荐的策略。特别是预计转运后患者能在分钟内接受介入治疗的时候，转运患者是STEMI治疗的重要步骤。近年来转运患者的热点主要集中在是否需要以及应用何种药物进行预处理后进行医院间的长效合作机制。研究指出，应该在某一地区建立有效的STEMI治疗网络，即有介入治疗医院或医疗中心应与无介入治疗条件的基层医疗机构建立转诊关系，并与当地的救护中心联系，在不影响基层医疗机构医疗业务的情况下，尽量将STEMI患者在发病早期送至可行介入医院或医疗中心中进行治疗，使STEMI病人在“合适的医院接受合适的治疗”。
（四）溶栓的意义
由于医院受着医疗条件的制约，医疗水平的限制，医院较远，对于“时间就是心肌，时间就是生命”的这种急性心肌梗死的救治理念来讲，可能存在着心肌再灌注的延迟。相比于PCI治疗，溶栓治疗更简单可行性更高。即使溶栓未通，该治疗也可为后续的补救PCI争取了时间和条件，这样看来，静脉溶栓治疗对于医院处理急性心肌梗死早期再灌注中仍占重要地位。溶栓治疗的获益取决于开始溶栓的时间和达到的TIMI血流。若能迅速完全恢复梗死相关动脉血流和梗死区心肌灌注，则溶栓治疗获益最大，在发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低。溶栓治疗越早越好，院内溶医院的30分钟内尽早进行。
1.溶栓适应证：
（1）发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；
（2）发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）；
（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）；
（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）；
（5）STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。
2.绝对禁忌证：
（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；
（2）已知脑血管结构异常；
（3）颅内恶性肿瘤；
（4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中）；
（5）可疑主动脉夹层；
（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；
（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；
（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；
（9）严重未控制的高血压[收缩压＞mmHg和（或）舒张压＞mmHg，对紧急治疗无反应]。
3.相对禁忌证：
（1）年龄≥75岁；
（2）3个月前有缺血性卒中；
（3）创伤（3周内）或持续＞10min心肺复苏；
（4）3周内接受过大手术；
（5）4周内有内脏出血；
（6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；
（7）妊娠；
（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；
（9）活动性消化性溃疡；
（10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。
（五）溶栓后PCI的意义及相关问题
依据溶栓是否成功，溶栓后PCI分为溶栓成功后PCI和补救性PCI。上世纪八九十年代的资料不支持溶栓成功后即刻PCI，因为其可增加出血和血管并发症风险。主要原因是溶栓后机体处于纤溶激活状态，凝血酶原转变成凝血酶增多，而凝血酶是最强的血小板激活剂，因此溶栓后血小板被异常激活，加上当时没有快速起效的抗血小板药物，因此冠脉事件增多；而对于溶栓未成功的患者，进行补救性PCI，虽有一定的疗效但仍然有很高的死亡率。然而，随着介入技术、器械、溶栓/抗栓药物的进展以及对时间窗研究的深入，人们逐渐发现不应简单地把即刻理解为立即，或者把溶栓后PCI理解为易化PCI。一系列临床研究和荟萃分析为溶栓后PCI，特别是溶栓后早期介入治疗，提供了临床循证依据。医学网转载请注明年发表于JAMA杂志的FAST-MI注册研究收集了法国年至年15年间的例STEMI患者的数据，分为未接受再灌注治疗组、首先接受溶栓治疗组和直接PCI组。该研究发现首先接受溶栓治疗的STEMI患者的30天死亡率较接受直接PCI的患者并未显示出明显的劣势，相反在近10年还体现出了优于PPCI的趋势。这一现象的出现，主要与该组患者多数在溶栓后接受了早期PCI治疗有关。年3月发表的FAST-PCI研究，在STEMI患者中比较了减量溶栓后快速转运PCI（FAST-PCI）策略与直接PCI策略，FAST-PCI组的主要终点事件——住院全因死亡率显著低于直接PCI组，提示减量溶栓后快速转运PCI策略可能优于原有的直接PCI治疗策略。而随后公布的STREAM研究进一步支持溶栓后早期常规介入治疗有优于直接PCI的趋势。该研究纳入了例发病3小时内，且1小时内无法接受直接PCI治疗的STEMI患者，随机分为溶栓后早期常规介入治疗组及直接PCI治疗组。相较之前的DANAMI-2研究，STREAM研究中溶栓组接受再灌注治疗时间缩短了一个小时，而溶栓后接受PCI治疗的时间却明显延长了，而DANAMI-2研究是既往样本量最大的支持直接PCI治疗优于院内溶栓后常规PCI治疗的研究。更值得注意的是，STREAM研究还提示接受溶栓后早期常规介入治疗组患者的颅内出血事件增多，但当对75岁及以上患者进行半量溶栓方案后两组间颅内出血事件无统计学差异。
一系列研究均提示，对于STEMI患者溶栓并在适当的时间内接受介入治疗，尤其是对于那些位于没有条件开展直接PCI治疗地区的患者应该是一种可行的治疗策略。现实世界中大部分STEMI患者无法及时地在指南所推荐的时间窗内接受直接PCI治疗，而溶栓治疗或许能成为连接STEMI患者与介入治疗的桥梁。
随着对溶栓后PCI的有效性和安全性的认识逐渐深入，溶栓后最优介入时间窗这一关键指标亟待确定。TRANSFER-AMI试验将位高危，接受了溶栓治疗而又不位于可以施行PCI中心的STEMI患者分为标准治疗组（包括补救PCI/随后的造影术）和溶栓后6小时内行PCI组（早期PCI组）。心脏导管术在标准治疗组的中位数时间为随机后32.5h，早期PCI组的中位数时间为随机后2.8h。30天主要事件早期PCI组显著低于标准治疗组，且严重出血事件两组没有显著性差异。CARESS-in-AMI试验也得出了类似的结论。ASSENT-4研究已经证明了PCI前1-3小时全量溶栓对于STEMI患者并未使之获益甚至有害。CARESS、AMICO、TRANSFER等试验将溶栓后PCI的时间窗选择为＞6小时，也有一部分试验如GRACIA-2将时间窗选择为＞12小时，不论这些试验所选择的时间窗如何，它们都得到了阳性的结果。HarveyD.White认为溶栓治疗在发病后12小时内可以降低死亡率，对于症状持续和ST段未能回落＜50％的溶栓后患者补救PCI仍可以使之获益，溶栓后3小时内进行的易化PCI是有害的，溶栓后3-6小时PCI被证明是有益的。
当然考虑到“时间就是心肌，时间就是生命的原则”，最优的溶栓后PCI时间窗仍然需要更大规模的研究加以明确。目前一般认为，溶栓成功后常规早期PCI的最佳时间窗应该在溶栓后3～24h之间。年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）/美国心血管造影和介入联合会（SCAI）有关PCI指南也建议，溶栓成功且血流动力学稳定的患者应在开始溶栓治疗后3～24h行造影和PCI
（Ⅱa/A）。对于梗死相关血管通畅的STEMI患者应于溶栓后3～24h行PCI（Ⅱa/B）。而最新的《年欧洲心肌血运重建指南》建议，所有溶栓后患者均应转运至PCI中心，溶栓成功（胸痛缓解，抬高的ST段回落）的患者应于24h内行常规PCI（Ⅰ/A），溶栓失败则应尽快行补救PCI（Ⅱa/A）。医学网转载请注明 随着PCI技术的提高、抗血小板药物的有效应用以及溶栓药物的改进（短效纤溶特异性）等，溶栓后PCI已经成为常规方法。最近，我国急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识明确提出溶栓后可以进行PCI。对于那些发病至就医时间较短而又无法及时接受PCI治疗的STEMI患者，溶栓后早期常规介入治疗将极有可能成为最优化的再灌注策略。
（六）患者个体化分析
当患者就诊于没有能力行急诊PCI医院，且患者距离可行急诊PCI的医院较远、转运途中耗时稍长的患者，在选择再灌注治疗方案的选择上应综合考虑如下因素，使患者获益最大。
1.起病的长短：患者从发病到接受医治的时间是首先要考虑的问题，在一项年发表于Lancet杂志上的CAPTIM研究中，发病2小时内的急性心梗患者，接受溶栓治疗比直接PCI治疗更能降低其死亡率，而大于2小时后直接PCI治疗效果更佳。年发表于欧洲心血管杂志上的对于CAPTIM研究患者的5年随访结果也得出了相类似的结果。另一项发表于欧洲心血管杂志上的PRAGUE-2研究揭示，起病3小时内接受溶栓和直接PCI治疗效果是相似的，晚于3小时的则接受介入治疗效果更好。因此年美国AHA/ACA急性ST段抬高型心肌梗死指南认为起病3小时内两种方法都可以被采纳，大于3小时则更倾向于介入治疗。
2.拖延的时间：患者由于选择接受直接PCI治疗所可能导致的再灌注治疗时间的延误是第二个需要考虑的问题。这一延误的时间一般用D2B-D2N时间（入院至球囊扩张时间-入院至溶栓时间）表示，Nallamothu等人年在美国心脏病学杂志发表的一篇文章指出，随着D2B-D2N时间的增加，直接PCI相对于溶栓的优势的下降呈现出线性关系，PCI相关的延迟每增加10分钟，与溶栓间的死亡率的差异将减少1％。年Pinto等回顾分析了美国全国注册研究（NRMI）资料的名患者的数据后，发现当D2B-D2N时间大于分钟时直接PCI相对于溶栓治疗将失去其优势。另一项荟萃分析发现，对于发病时间3h的患者，当D2B-D2N时间超过62分钟时，直接PCI相对于溶栓治疗将失去其优势。年我国急性心梗诊治指南推荐，当FMC-器械时间分钟，则应首选30分钟内给予溶栓药物。
3.患者本身的风险：患者病情的危重程度也是选择溶栓或者直接PCI做为再灌注治疗的重要依据之一。年发表于Circulation杂志上的DANAMI-2研究提示以TIMI危险评分作为依据，将1-4分的低危患者与5分的高危患者分为两组相比较，选择直接PCI能使高危患者组的3年内死亡率显著下降，而低危患者组的改善则不明显。也就是说，越是高危的患者，直接PCI越能使之收益，而相对低危的患者则可以考虑选择溶栓作为其再灌注策略。指南指出对于高危患者（心源性休克或killip≥3级），应倾向于选择介入治疗。
4.年龄与梗死部位：年Pinto等人提出可以综合考虑患者的发病时间、年龄及梗死部位这三方面的因素来选择合适的再灌注策略。比如发病时间小于2小时，年龄小于65岁的前壁心梗患者最不“经拖”，在D2B-D2N时间超过40分钟时介入治疗就已失去优势。而对年龄大于65岁的非前壁心梗患者最“经拖”，D2B-D2N时间超过分钟时介入治疗才失去优势。提示对一位56岁的急性前壁心肌梗死，如果没有把握在40分钟之内送进导管室进行球囊扩张，还是就地溶栓对患者更加有益；而对于76岁的下壁心肌梗死患者，即使介入治疗需要耽搁3小时，患者还能从介入中获益。
（七）区域协同救治体系建立
在我国，PCI治疗已经得到很大的发展，但是,医院，尤其是医院不能开展PCI治疗，这意味着大部分急性心肌梗死患者就诊后不能在较短的时间内接受PCI再灌注治疗。
由于我国的国情所致，STEMI患者早期再灌注治疗严重不足，这个问题涉及到整个社会的急性心肌梗死救治体系，要改善这一现状需要社会各个层面的支持与配合。我国在年启动了“中国急性心肌梗死救治项目”及“胸痛中心认证”工作。通过这两个项目最终目的在于缩短时间链上的各个环节，降低STEMI患者死亡率，减少进展为心力衰竭的比例并降低医疗花费。
通过开展公众宣教、医师培训、医院的协作、试点“胸痛中心”建设等举措，项目取得了一些成果,与国内既往的研究结果比较，大大提高了STEMI早期再灌注治疗的比例，显著缩短了STEMI患者从发病到就诊时间，入门－球囊扩张（D2B）时间也有缩短。
针对我国冠心病诊治技术水平地域差异大，尤其是医院技术力量薄弱等问题，需要医院，建立冠心病的技术培训基地及规范化的培训机制，采用不同层次的培训计划，通过培训班、学术会议、现场指导等多种形式，对急救中心的医师进行EKG培训，以准确识别患者，尽早转运；对基层医师进行“三基”培训，医院的急诊科、心内科医师进行相关专科的培训，建立冠心病的诊断、早期再灌注治疗、院内治疗及随访治疗的规范化操作方案。运用国外成熟的体系和模式开展心血管疾病介入诊疗医师培训，对从业医师的资质进行严格把关，有利于实现国内介入诊疗的规范人才培养体系化。
我国医疗资源分布不平衡，很多地区不能开展急诊PCI治疗，医院更多进行溶栓治疗。因此溶栓治疗在STEMI救治中仍具有重要地位，尤其是经济不发达地区，而对于他们的培训将侧重于早期识别患者，贯彻实施溶栓与急诊PCI结合的联合早期再灌注治疗策略。
黄仑牛晓明赞赏
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