束支阻滞心电图一直是临床心电图领域中的热点、难点和试金石，其从理论及实践两方面考验心电图医生的基本功及实际阅图经验，束支阻滞心电图伴发的各种心电现象如同磁石令人兴趣盎然，有时却令人望而生怯，本文结合两例心电图，共商分析技巧与思路。
例1：患者男、55岁，超声心动图显示：左房及左室明显增大，左室心肌运动幅度明显减弱。临床诊断：扩张型心肌病。心电图所见：图1为常规12导联心电图。P波规律出现，Ⅰ、Ⅱ、V5、V6导联的P波直立，aVR导联P波倒置，频率75bpm，诊断为窦性心律。PR间期恒定为0.24s，QRS波群时限0.14s，Ⅰ、aVL导联的QRS波群呈rSR′型，V6导联呈R型，R波顶峰有明显切迹，V1～V4导联呈QS型，胸前导联可见明显的ST-T继发性改变。诊断为：一度房室阻滞伴完全性左束支阻滞。图2为患者V1导联心电图的连续记录，其具有以下几个特征：①C图可见PR间期逐渐延长并伴QRS波群脱落，为二度Ⅰ型房室阻滞。其前半段呈3：2房室传导，后半段呈2：1房室传导；②B图R4、R5、R6形态呈rsR′型，时限0.14s，呈完全性右束支阻滞图形。这3个QRS波在长间歇后RR间期相等，PR间期明显不等，当证实患者有完全性左束支阻滞时，这种形态的QRS波只能诊断为心室逸搏，并说明逸搏点位于左室，室性逸搏周期1.44s；③A图第6个QRS波开始到B图第3个QRS波均表现为不完全性右束支阻滞的图形，QRS波群时限明显变窄为0.1s。这种形态的QRS波群PR间期都相等，房室传导比例为2：1，RR间期为1.44s。本图中长度为1.44s的RR间期伴有三种不同形态的QRS波群：一种为左束支阻滞图形（窦性下传）；一种为完全性右束支阻滞图形（室性逸搏）；第三种为不完全性右束支阻滞图形。本图分析的关键点：不完全性右束支阻滞图形出现的机制，通过梯形图分析，其实际是窦性激动伴2：1房室传导，导致较长的RR间期后恰与室性异位搏动形成室性融合波的结果。例2：患者女、71岁，述心悸、气短、明显疲劳、乏力，临床诊断冠心病。心电图（图3）的特点：A图中Ⅱ导联中窦性P波规律出现，PP间期相等（0.68s），房室2：1传导，RR间期1.36s。B、C两图为V1导联记录，不同的RR间期时呈现两种形态的QRS波群，一种QRS波形态正常，呈rS型，RR间期为1.54s，PR间期绝对不等，说明该形态的QRS波均为交界性逸搏，有时构成交界性逸搏心律（图3C）；另一种QRS波形态呈完全性右束支阻滞图形。A图中V1导联为2倍电压的心电图记录。QRS波群时限0.12s，表现为完全性右束支阻滞图形。这种形态的QRS波群在B、C图中RR间期不等，但RR间期均短于1.54s，且每组PR间期相等而诊断为窦性激动下传。通过测量可知呈右束支阻滞图形的最长RR间期为1.44s，说明阻滞的右束支不应期明显延长至1.44s左右。从B图中可见R2～P5为1.16s，R3～P7也为1.16s，P5正常下传，P7却传导阻滞，说明1.16s为本例房室交界区的临界相（即有效不应期与相对不应期的交接处）。讨论
1、束支阻滞时的室性融合波例1心电图的分析程序及需要注意的问题：（1）确定基本窦性心律下传为完全性左束支阻滞伴二度Ⅰ型房室阻滞（图2C）。（2）确定本例存在室性逸搏心律（图2B中R4～R6），并能确定室性逸搏点位于左室。因为室性逸搏的QRS波形态在V1导联呈完全性右束支阻滞图形。（3）由于房室阻滞的原因使P波下传受阻后形成长周期。上述三个条件的组合是导致本例心电图出现一过性不完全性右束支阻滞图形的基础。即本例心电图在V1导联出现间歇性右束支阻滞是心电图分析的关键点。现已明确，当一侧束支发生阻滞时，如果在阻滞侧出现室性异位搏动并且与窦性激动沿健侧束支下传者融合时，可以使QRS波形态正常化或使QRS波的时限缩短。这是因室性异位搏动激动束支阻滞侧的心室肌节省了激动由健侧向阻滞侧传导的时间，本例心电图恰恰就是在这种状态下形成。例如，室性逸搏间期1.44s（图2B图中R3～R6）；窦律2：1房室下传时RR间期也在1.44s左右，两者在频率比较相近的情况下同时进入心室则发生室性融合波，而融合波的形态取决于窦律下传与室性异位搏动在心室激动时各自所占的比例，从图2A中R6至B中R3这段时间的QRS波群形态为不完全性右束支阻滞图形，因此能判定室性异位搏动在心室激动时略占主导地位。分析这种心电图时要注意与间歇性右束支阻滞、频率依赖性左束支阻滞进行鉴别。实际上通过图中的各时间间期的标志，已经能够除外其他的可能性。2、时相性束支阻滞本文例2心电图的分析程序及需要注意的问题：①首先要了解本例心电图为什么有时出现恒定的2：1房室传导，有时却出现连续2个房波都不能下传的情况。这涉及到不应期值的测定问题，通过测定，本例房室交界区的不应期约为1.16s（最长未下传的RP间期），那么短于这个长度的RP间期都将导致P波不能下传，大于该RP间期者均可下传，如图3A图中2：1房室传导。通过测量该值就可解释为什么出现交界性逸搏，这是由于连续2个窦性P波都不能下传而使交界区逸搏点能够完成自己的激动周期，并下传心室使其除极。②例2心电图具有右束支阻滞，按照心脏传导规则是：存在束支阻滞的情况下出现交界性激动时的QRS波群形态应与窦性下传者一致。本例心电图却在交界性逸搏时QRS形态都正常，这是由于本例右束支不应期延长至1.44s，而交界性逸搏间期为1.54s，说明连续2个P波下传受阻后发生交界性逸搏时右束支已经脱离了不应期激动能沿双侧束支下传，这种束支阻滞称为右束支的3相阻滞。通过这种现象可认为该例心电图的房室阻滞部位是在房室传导系统的高位区。当室性逸搏伴房室阻滞的部位在体表心电图很难确定时，必须有希氏束电图检查的诊断才可靠。上述是本人对这两例心电图的初步看法或称为分析技巧，请同道们参考。本文转载自谷荀心电平台来源：临床心电学杂志版权归原作者，权侵删延伸阅读
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