心脏在同步治疗（CRT）充血性心衰已走过20年的历程，随着循证医学的不断推出，CRT指南也在不断地拓展和更新。CRT临床应用大致分以下几个阶段，90年代~：摸索阶段；年初期~：尝试阶段；年~：标准化治疗；年~：规范化治疗。
指南更新主要从以下几个方面体现，①起搏方式变化：年开始用双腔起搏器DDD/R模式治疗长PR间期的充血性心衰，通过缩短并达到一个理想的AV间期，来改善左心室充盈量，从而提高左室射血量。但因为临床效果较差，年美国指南仅推荐为Ⅱb类适应证。年左右开始双心室同步起搏治疗充血性心衰，用的仍是DDD/R型双腔起搏器，只是用Y接头把左右心室电极导线共同插入起搏器的心室插孔内，实现了VV间期固定（VV间期=0）的双心室起搏。年开始研发了VV间期可操控的三腔起搏器，可以根据患者心脏不同步状态来调整左室或右室提前起搏，并可程控提前起搏的时间，从而达到双心室更接近同步化状态，使治疗效果进一步提高，不仅能改善患者的心功能、生活质量，而且明显的降低了患者的住院率及死亡率。因此，年，美国指南推荐CRT治疗充血性心衰为Ⅰ类适应证。随后逐渐研发出起搏器携带Optivol检测肺水肿的功能，Adaptiv适应性单纯左室或双心室起搏，左心室多点起搏功能，使CRT治疗达到获益最大化，并明显降低CRT无应答的发生率。②心电图要求的变化：从指南制定开始对QRS波的要求是QRS间期增宽（≥ms），随着研究的深入，发现宽QRS波的患者，CRT的应答率不尽相同，仅完全性左束支传导阻滞的患者，CRT的应答率最高，而室内阻滞和完全性右束支阻滞的患者，CRT的疗效不如完全性左束枝传导阻滞的患者，因此，在年欧洲、美国修订指南时推荐，完全性左束枝传导阻滞的患者是CRT治疗的Ⅰ类适应证，而完全性右束支传导阻滞及室内阻滞的患者为CRT治疗的Ⅱ类适应证，QRS间期≥ms，为Ⅱa类推荐；QRS间期在ms~ms，为Ⅱb类推荐。从而提示大家，QRS波形态比QRS波宽度更重要。③心功能变化：最初指南推荐心衰患者的心功能状况是NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ（不必卧床），后来临床研究发现，如果LVEF≤35％，NYHA心功能Ⅱ级甚至Ⅰ级，经CRT治疗后，仅能达到逆转左室重构的效果，因此，年欧洲指南把NYHA心功能Ⅱ级的患者也扩展到CRT的Ⅰ类适应证里面。④关于检测心脏不同步问题：年推荐CRT治疗Ⅰ类适应证以来，要求心脏超声检查心脏伴有不同步存在，可是临床实践中发现，超声检测心脏不同步的可重复性较差，且经过心电图的形态和波形来判断心脏不同步更可靠。因此，年的欧洲及美国指南均取消了这一检测指标，也为患者减少了经济负担。⑥禁忌证：在年以前，指南中从未出现过Ⅲ类适应证，因此，临床上也对少量的窄QRS波（＜ms）患者实施过CRT治疗，然而，这部分患者大部分为CRT无应答。因此，年指南推出Ⅲ类适应证，即QRS波＜ms即为Ⅲ类适应证，年欧洲指南推高到QRS波＜ms，但中国和美国指南并未修改。Ⅲ类适应证的推出是告诫临床医师，对于窄QRS波的患者不能给予CRT治疗，而不是过去的模棱两可阶段，这点需要提醒临床医师注意。那么窄QRS波患者有没有治疗方法了呢？指南推荐，对窄QRS波(QRS间期＜ms)患者可给予心肌收缩助力器(CCM)。⑦对于CRTP还是CRTD的选择：指南推荐，窦性心律，QRS间期在ms~ms，应该植入CRTD，对于QRS间期≥ms的患者，推荐植入CRTD。
??年指南给我们带来的困惑是，为什么右室起搏依赖的患者，CRT升级从年的Ⅰb类适应证降到Ⅱb类适应证？如何理解这一修订呢？首先我们来看一下右室起搏依赖的患者升级为CRT的益处。前期一些小样本起搏器升级为CRT的前、后对照研究中，起搏器升级时患者的NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ，LVEF＜35％，观察指标为心功能指标及心衰住院率。7项研究结果均显示NYHA心功能改善（其中6项p0.01），6项研究显示心脏超声的心功能指标明显改善（LVEF、LVESD、LVEDD），2项研究显示减少住院率（p0.）。另外5项起搏器升级CRT与初次植入CRT的临床对照研究，升级为CRT的患者共例，初次植入CRT的患者共例，所有研究中两组基线状况基本相似，随访3～8年，结果显示升级CRT和初次植入CRT患者的临床指标改善、住院率及死亡率基本相同，获益也相同。年Gage等观察了例植入CRT患者（QRS间期≥ms，LVEF≤VEF），其中例在植入CRT前没有RVP或RVP比例≤40％（non－RVp组），例RVP40％（RVp组，其中间隔部起搏占60％，平均RVP比例为95％）。1年后随访结果显示：RVp组比non－RVp组LVEF增加更明显(8.3％vs.5.8％，P=0.)，LVEF增加≥15％的患者更多（64％vs.50％，P=0.），超声评价的应答率更高(75％vs.66％,P=0.)。平均4.2年的死亡率分析发现，RVp组比non－RVp组的全因死亡或因心力衰竭住院的风险降低了33％（P=0.），单独全因死亡风险降低了27％(P=0.)。年发表的一项前瞻性，单中心研究，其比较自身CLBBB（QRS间期≥ms，，排除CRBBB及室内传导阻滞）的心衰患者与RVAP后（CRT升级前平均RVA起搏时间为4.7年）的心衰患者经CRT治疗的长期疗效，主要终点是在4年期间的死亡、心脏移植或植入左心室辅助装置的发生率。两组的双室起搏比例均为96％。随访结果显示，心脏超声显示心功能指标的改善在两组相似（LVEF、LVESV及二尖瓣反流，p均＞0.05），RVP升级组比自身CLBBB组患者具有更低的事件风险（HR=0.31，p=0.）。
??虽然目前多数临床研究认为，RVP引起的心衰患者升级为CRT治疗能改善预后，但也要考虑到升级手术比初次植入复杂、并发症也多于初次植入等问题。REPLACE注册研究收集了美国72个中心和私人诊所再次植入心内器械（更换或升级）的患者，分析术后6个月内的并发症。Ⅰ组例，单纯更换脉冲发生器，没有额外增加电极导线；Ⅱ组例，额外增加了电极导线（1或多条）。结果：主要并发症，Ⅰ组为4.0％，Ⅱ组为15.3％；ICD明显高于普通起搏器(OR=2.38，p=0.)，CRT也明显高于普通起搏器(OR=3.68，p＜0.)。升级为CRT发生并发症的患者都在为Ⅱ组，为18.7％。从中可以看到，单纯更换脉冲发生器的并发症较低，当额外植入电极导线后，并发症明显增加，特别是升级为CRTP/D的患者，并发症主要发生在左室电极植入的过程中。一些小样本的回顾性研究也报道额外增加电极的并发症在8.3％~45.5％（n=）。由于升级时并发症增加，所以指南提醒大家对升级的患者要慎重，要权衡获益和风险比值的问题。
作者简介
河北省石家庄医院主任医师，博士生导师。
中国生物医学工程学会心律分会常务委员
中国生物医学工程学会心律分会心脏起搏工作委员会副主委
中国医师协会心律分会委员
中国医师协会心衰分会委员
中华医学会心血管分会心衰组委员
中华医学会第起搏电生理分会基础组委员，
中华医学会起搏电生理分会心衰器械治疗工作组委员
中华医学会起搏电生理分会女医师联盟副主席
中国中西医结合学会脉络病分会常务委员
河北省医学会心电生理与起搏分会主任委员
河北省医学会心血管病学分会副主任委员
河北省医师协会心血管病学分会副主任委员
河北省中西医结合学会心血管疾病专业委员会副主任委员
河北省医学会第七届理事会理事
中国人民解放军保健专家组成员
中华心律失常杂志编委
中华老年多器官疾病杂志编委
中国心脏起搏与电生理杂志编委
中国询证心血管医学杂志常委
解放军医药杂志编委
临床荟萃杂志编委
解放军医学杂志编委
年毕业于第四军医大学，年到美国新泽西州心血管病院研修4个月，年再次到美国底特律HAPER医院专修起搏器专业2个月。熟练掌握心血管病的诊断及治疗，对重症心血管病监护和枪救具有丰富的临床经验。
研究方向为心脏疾病的起搏器治疗，特别是对心力衰竭、严重室性心律失常和阵发性房颤病人的起搏器治疗具有丰富的经验。植入永久起搏器余例，三腔起搏器（CRT）余例，心律转复除颤器余例。
发表学术论文80余篇，主编专著2部，参编出版专著16部。获军队及省级科技进步和医疗成果一、二、三等奖20项，主持省级重点课题及自然科学基金课题5项，中国人民解放军“十一五”课题及面上项目2项，参与完成国家、军队及省科研课题10余项。
在9年获中华医学会心电生理分会颁布的杰出贡献奖，年获中国心律学会颁布的中青年起搏电生理突出贡献奖，年获北京军区心血管内科专业委员会颁布的杰出贡献奖。
推荐阅读
王冬梅：右室起搏依赖的心衰患者升级CRT的争鸣
王冬梅：右室起搏依赖的心衰患者升级CRT的争鸣
王冬梅：成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识（）
未经授权不得转载或转载请注明医学网
联系电话：