??心脏再同步化治疗（CardiacResynchronizationTherapy，CRT）通过恢复左右心室的同步起搏治疗慢性心力衰竭的方法。但是临床发现有三分之一的心衰患者为无反应，CRT无反应的常见原因按手术进程可分为：术前患者选择不恰当，术中左室导线位置不理想，术后不恰当的AV和VV间期、双室起搏比例较低、未能优化药物治疗。具体影响CRT反应性的因素包括：左室失同步，心脏的瘢痕负荷，心脏的存活心肌或梗死心肌的位置和范围，左室电极植入的部位以及电极是否位于瘢痕区域等。因此，如何优化CRT治疗策略对于提高CRT的反应性至关重要。
??1.1CRT患者的筛选
??CRT应答患者的筛选主要包括术前左室失同步和疤痕程度的评估。CRT的基本目标是恢复房室、心室间和心室内同步性，但QRS间期不是患者CRT反应性的良好预测指标，研究发现，机械非同步性是CRT治疗反应性更好的预测指标。评价机械非同步基本方法包括心脏超声成像、MRI和核医学、应用斑点追踪技术测定二维应力等，但由于这些方法较复杂且缺乏统一的标准，目前指南主要强调心电图的QRS时限和形态学，如果QRS波时限超过ms而且呈左束支传导阻滞，则列为Ⅰa类适应证，提示这类患者CRT疗效最优。
??1.2左室导线的放置
??左室电极放置是CRT有反应的主要决定因素，理论上应该置于左心室收缩的最迟部位。目前还没有一项完善的技术能做到完全识别最迟激动部位，左室最迟激动的部位往往变化较大，如果患者的左室电极植入的位置远离最迟激动部位，那么该患者对CRT反应不佳或无反应。左室电极既要放在最晚激动部位，但此处还需要有合适的侧后静脉，同时还要注意局部心肌疤痕、起搏满意度、电极稳定性和膈肌刺激的问题。左室多部位起搏（MPP）能够明显改善术后急性期心室电传导和血流动力学参数，但MPP仍受包括电极放置区域的心肌以及疤痕与传导系统相互关系的局限。超声、冠状静脉造影、CT三维重建等影像技术的融合，有助于更好地定位心室失同步化区域。
??1.3无导线左心室心内膜起搏：
??该起搏系统包括一个置入于左心室游离壁内膜侧的9mm无导线起搏电极、肌肉下超声换能器和左腋中线的皮下电池。该系统需配合另一个常规右心室起搏系统使用，在感知到右心室起搏刺激后3ms内发放左心室起搏。由于无导线电极不受静脉解剖位置的限制，可以放置至任意位置。针对常规CRT失败或需要升级但不适合常规CRT患者施行无导线左心室起搏的小规模研究显示，无导线左心室内膜起搏系统是安全可行的，可使QRS时限缩短，运动耐量和生活质量改善，射血分数提高。
??1.4术后AV和VV间期优化
??CRT植入术后的管理是提高CRT应答的重要组成部分。存在左室充盈时间不佳（房室不同步）或CRT后仍有左室不同步均降低治疗的益处。目前CRT装置已经能够通过调整AV和VV间期来使左室充盈和排血量达到最大，但如何优化AV或VV间期并没有达成共识。优化AV间期的目的在于保证％的心室起搏、房室收缩同步化，既不提前结束心房收缩，又消除了舒张期二尖瓣反流，从而增加心室舒张期充盈时间，最大化每搏输出量，改善心脏功能和血流动力学，提高生存质量。设置最佳VV间期的目标是使左右心室达到最大程度同步化。心室间期优化通过改变左右心室激动顺序，改善收缩同步性，VV间期优化可以补偿因左室导线植入部位不佳带来的影响和避免重置导线。目前常用的AV和VV间期优化方法包括超声心动图法和腔内心电图（IEGM）程序自动监测法。
2希氏束起搏
??2.1希氏束起搏的优势：
??从解剖学来看，希氏束起搏点位于离开中心纤维体后部分(分支区)，此处最接近右心室和左心室腔，是最理想的起搏部位。电信号传导方式接近生理性传导，可明显提高心室激动和收缩的同步性。被誉为“真正意义的生理性起搏”。希氏束起搏具有其他起搏方式无法比拟的优势：①、唯一能模拟正常心脏激动和传导的起搏方式，最大限度地实现了心室的电和机械同步；②、保持起搏后正常的房室间期和房室同步；③、能纠正近端室内阻滞，使宽QRS变窄并正常化；④、减少室性心律失常的发生；⑤、电极固定点位于三尖瓣膈瓣偏房侧，电极未跨过三尖瓣，避免导线引起的三尖瓣返流。
??2.2植入方法：
??早期术者是通过将钢丝塑形为“J”型或可调弯钢丝进行定位，把主动电极固定于希氏束，操作难度大，耗时长，不利于临床推广。目前希氏束电极的植入常用的是螺旋电极，连接多导电生理仪，配合专用的C/C递送鞘，在X线透视下右前斜位30°进行，调整指引导管远端弯曲，适当的逆时针旋转，指向HIS附近，将电极从指引导管内刺向局部组织。如电极记录到HIS电位，行电生理检测，判断植入点远端传导功能正常，旋转电极固定，成功进行希氏束起搏。
??2.3适用范围：
??理论上所有需要心室起搏的患者都应选择希氏束起搏，但目前永久希氏束起搏主要应用于两类患者：第一类是慢性房颤患者：①慢性房颤伴房室传导阻滞、QRS波形态正常；②慢性房颤因快心室率导致的心功能不全——心律失常心肌病，房室结消融加HBP治疗；③已植入起搏器的房颤患者出现起搏相关的心衰改为HBP；④慢性房颤的双室起搏（BVP）患者因再同步治疗无反应或低反应经房室结消融后可尝试HBP，同时还可保留BVP；⑤部份因房颤快心室率导致舒张功能不全的患者行房室结消融加HBP。第二类患者，HBP纠正完左的再同步化治疗，HBP是具有双室起搏指征再同步化治疗的完全性左束支(LBBB)患者植入CRT失败时的选择。
??2.4希氏束起搏的不足：
??虽然HBP是目前最具生理性的起搏方式，但它的长期安全性、有效性尚需要在大型随机临床试验中得到证实。较传统右室起搏存在植入难度高和起搏阈值高的不足。目前还没有HBP的阈值推荐值。HBP国际专家共识认为阈值如果大于3V（1ms），且在植入时，单极和双极起搏阈值有显著的不同，提示在后续的随访中可能有不良的夺获阈值，需要电极的重置。在非起搏依赖患者，HBP阈值小于2.5V（1ms）是可接受的，在起搏依赖的患者中，阈值应更低。在决定起搏输出时必须考虑到以下几方面的平衡：保持理想的夺获，预见起搏负荷，保持相应心室除极同步，以及电池寿命。??
3左束支起博
??左束支起搏在希氏束起搏的基础上，是一个重大的创新。操作更便捷，感知更好，急性期以及长期阈值更低，适用病人更广泛，解决了希氏束起搏的一些不足，是一种可行的CRT替代方式。技术要点是需要穿间隔左室面起搏，理想的起搏位置是在左束支区域起搏，判断标准是有明显P电位，起搏图形（形态和时限）LV－VAT正常。病例选择一般为近端左束支阻滞（真性完全LBBB）。此项手术的技术难点在于起搏器电极放置部位不同于普通起搏器，需将电极准确植入左束支处起搏，以期纠正完全性左束支传导阻滞，提高左室功能，实现双心同步，最终达到改善心脏功能的目的。
4展望
??心衰的起搏器治疗最核心的是最大程度的保持生理性起搏。随着人们对心脏功能的进一步了解以及起搏器制造工艺的进步，起搏功能必定越来越生理化。减少不必要的心室起搏，在保持房室激动同步的基础上，维持和促进心室激动同步化，是今后生理性起搏的发展方向。同时由电剌激装置、传感装置、缩微电脑组成的智能起搏器，将具备更精密的程控功能和更高的自动化程度，起搏参数可植入后自动优化。使起搏器运行在最有效最节能的状态，由心脏节律管理者上升为心脏疾病管理者，适用于任何类型的心律失常和心力衰竭等疾病。
作者：丁超刘文秀马彦卓单位：解放医院
来源：心血管网
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