·病例特点及应对策略：
患者于年就诊时就具备心脏再同步化治疗Ⅰ类适应证植入条件，EF：20％，有频发室早，为ICD植入1.5级预防适应证，在植入第一个CRT-D后心功能好转。2年后患者因出现囊袋外侧缘皮肤缺血坏死行CRT-D全套系统移出术。自年初患者心功能恶化，并出现持续性室速、心原性休克，为ICD植入2级预防适应证，此次入院后在患者右胸壁经右锁骨下静脉途径植入心脏再同步治疗除颤器CRT-D。此后半年内患者程控随访发现ICD电击一次除颤成功。从患者诊治经过证实严格把握CRT及ICD适应证，CRT-D为心力衰竭及心脏性猝死有效治疗手段。慢性心力衰竭患病率随着年龄增加而增加，年龄超过80岁的超高龄患者心力衰竭比例高达11％～12％，心力衰竭是老年住院患者的主要死因。心脏再同步化治疗已经成为合并左心室收缩功能不良的心力衰竭患者的一线治疗方法。
·此病例需要选择该器械植入的理由：
1.患者经冠脉CT检查排除冠心病，确诊为原发性扩张型心肌病心功能Ⅲ级，窦性心律，完全性左束支传导阻滞（QRS时限ms），心脏超声示左室增大（LV71.6mm），左室收缩功能测值减低（EF20％），为CRT植入Ⅰ类适应证。
2.SCD危险因素分析；患者发生过室速并经电复律转复，属于二级预防。
3.手术风险分析（合并症等）：患者体型消瘦，既往在植入第一个CRT-D2年后发生左侧囊袋缺血坏死；心功能差，基础血压在90/60mmHg左右，术中发生急性左心衰；经右锁骨下静脉途径放置左室电极，增加手术难度。
4.该器械植入优势：心功能改善，有效放电预防心脏性猝死。
·证据引用：
Delnoy等对22例高龄人群CRT治疗开展了相关研究，发现年龄＞75岁的患者临床和超声心动图指标都明显改善。Vebiugge等连续入选例患者，依据年龄分为3组，结果发现，年龄越大病死率越高，但首次心力衰竭住院或死亡时间各组基本相似，死亡原因中泵衰竭为主要原因，合并症相关死亡也较高，最终证实，即使在老龄患者，CRT治疗同样可以逆转左心室重构，改善心功能。因此，对于符合目前CRT植入指南的超高龄（＞80岁）患者，不应排除在CRT植入人群之外。
植入器械：Viva?XTDTBA2D4。病史资料（男，47岁，57kg）就诊时间：年9月。
主诉：劳力性胸闷、气促11年，加重伴心悸3天。
现病史：患者于11年前出现活动后胸闷、气促，未予重视，于年就诊我院，诊断扩心病，完全性左束支传导阻滞，频发室早，心功能Ⅲ级，在患者左侧胸壁植入美敦力心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）,此后患者于年3月因发现囊袋外侧缘皮肤缺血坏死行起搏器囊袋清创术，年7月再次出现囊袋外侧缘皮肤缺血坏死，行CRT-D全套系统移出术，患者因心功能较前改善，拒绝再次植入CRT-D。自年初患者活动后胸闷、气促逐渐加重，入院前3天患者突然出现心悸、全身大汗伴血压下降，无晕厥，医院诊断：持续性室速（BPM）心原性休克，经同步电复律J转复，为进一步治疗入我院。入院后给予强化抗心力衰竭治疗，患者心衰症状缓解，可平卧入睡。遂决定在患者右胸壁经右锁骨下静脉途径植入心脏再同步治疗除颤器。患者于年9月植入CRT-D，型号Viva?XTDTBA2D4，左心室导线植入左心室侧静脉。患者的心功能获得改善。年3月患者因胸闷，气促入院，自述不久前曾有过第一触电感。程控显示患者因室性心律失常接受25J的电复律，并且一次成功，之后入院药物治疗好转出院。患者于年5月进行CRTD程控回访，显示没有再次发生室性事件，患者心功能改善。
既往史：血脂异常，慢性胆囊炎，亚临床甲状腺功能减退。
个人史：无吸烟、饮酒史。
体格检查：血压90/50mmHg，心率79次／分，双肺呼吸音清，双下肺闻及少量细湿啰音。叩诊心尖位于第5肋间左锁骨中线外2cm，心律齐，可闻及早搏，各瓣膜区未闻及杂音。肝脾未触及。双下肢无水肿。
超声心动图：左房左室增大（LA36.9mm，LV71.6mm），左室壁运动减低并不协调。二尖瓣中度反流，三尖瓣、主动脉瓣轻度反流。左室舒张功能减低，左室收缩功能测值减低（EF20%）。
影像学检查：胸部X片示心影增大。
实验室检查：B型脑钠肽.30pg/ml。
心功能分级：Ⅲ级。
入院心电图：窦性心律（72BPM）电轴左偏完全性左束支传导阻滞（QRS时限ms）室性早搏。
初步诊断入院诊断：原发性扩张型心肌病室性心律失常（室早、室速）完全性左束支传导阻滞心功能Ⅲ级。
危险评估：持续性室速伴心原性休克。
诊疗策略：入院后给予强化抗心力衰竭治疗，患者心衰症状缓解，可平卧入睡。遂决定在患者右胸壁经右锁骨下静脉途径植入心脏再同步治疗除颤器（CRT-D，型号Viva?XTDTBA2D4，公司MDT）左心室导线植入左心室侧静脉。
术前动态心电图：窦性心律（平均心率68BPM），频发室性早搏，完全性左束支传导阻滞。
选用该策略器械理由：患者非缺血性心肌病、心功能Ⅲ级、窦性心律伴完全性左束支传导阻滞，左室左房增大，EF：20%，并有证据的室性心律失常导致血流动力学障碍，故选择CRT-D。
其他说明：入院当天植入CRT-D。
手术过程手术时间：入院当天。
过程1说明：经静脉放置起搏导线。心房导线位置：右心耳。右室导线位置：心尖。左室导线位置：侧静脉
造影图片：
过程2说明：导线电学参数
过程3说明：制作囊袋、植入起搏器。囊袋部位：右侧。
过程4说明：
手术总结：
术前心电图：QRS：ms。
术后心电图：QRS：ms。
术前造影图。
术后造影图。
术后管理与随访术后用药：索他洛尔10mgTID，地戈辛0.mgQD，螺内酯20mgQD，呋塞米20mgQD，辅酶QmgTID。
术后程控：术后立即。
程控模式：DDD。
参数：PAV/SAV：/，VV：LVfirst40s。
观察指标：“BV”marker，QRS宽度。
观察指标：1个VS/min，“VP”marker，AV间期改变／min。
程控模式：DDD。
观察指标：PAV/SAV：ms/ms，V-VDelay：40。
频率直方图。
观察指标：TotalVP：98.9％，BiVPacing98.9％。
术后程控：半年。
程控模式：Non-AdaptivCRTmode。观察指标：“BV”marker，QRS宽度，
观察指标：患者CRT运行情况，QRS宽度，是否发生室性心律失常。
观察指标：PAV/SAVms/ms，V-VDelay40ms。
观察指标：TotalVP99.8％，BiVPacing99.8％。
术后随访：年3月起搏器门诊随访，发现诊断室颤一次，正确放电除颤。
CRT疗法简介CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。
医师介绍安亚平，心血管专业硕士，医院心血管内科、医院心内科副主任医师。具有卫计委认证的心脏介入（心律失常）资质及全科医师代教资格，从事心血管内科的常见病、多发病及疑难病的诊断及治疗工作，主要参与心律失常的诊疗介入治疗及人工起搏器的安置。参加贵州省科技厅计划课题2项，医院级新技术三等奖3项，有12篇论文在专业期刊上发表。
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