心电图
基础入门及常见诊断
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温故而知新
学习犹如盖楼，楼欲建多高，地基就需多深硬！
心电图其实不难，难在基础不容易打实!
疑难心电图的分析核心是什么？？
就是从最基础、最简单的地方分析！
让咱们一起温故吧，别偷懒喔
▼▼▼
（第01期）：心电图组成。
（第02期）：导联系统。
（第03期）：分析步骤。
（第04期）：正常波形与间期。
（第05期）：心电记录、P波。
（第06期）：QRS复合波。
（第07期）：QRS电轴与转位。
（第08期）：ST段、QT间期、T/U波。
（第09期）：左室肥厚。
（第10期）：右室肥厚。
（第11期）：右心异常、肥厚。
（第12期）：ST段改变机制、心肌缺血。
（第13期）：心肌梗死、心肌炎。
（第14期）：一度房室阻滞。
（第15期）：二度房室阻滞。
（第16期）：三度房室阻滞、房室分离、等频性房室分离、室相性窦性心律不齐.
亲爱的友友，这一章内容稍多，稍难。大家慢慢看，原来的彩色文体，友友反应花了些。现已精简，看看怎么样？欢迎提意见，谢谢！
室内传导异常
室内传导异常可以由以下三种原因之一引起：
◆激动心室的冲动通过正常希-浦系统的扩布性传导减慢[称为室内传导延迟（IVCD）]。
◆冲动通过左束支任何一分支的传导阻滞（左前分支或左后分支）。
◆冲动通过任何束支的传导阻滞（右或左）。
冲动在心室内传导是通过希-浦系统的激活或去极化，冲动最初起源于房室结远端的圆柱状结构，其中包括很多分支；这个结构就是希-浦系统。其被分成两个主要的分支：1个支配右室的右束支和1个支配左室的左束支。左室肌肉质量远大于右室肌肉质量，所以左束支又被分成2个大分支和1个小分支。小分支就是间隔支（中间支），支配室间隔（心室自左向右除极的起始部位）。因此，侧壁或自右向左方向除极的导联（Ⅰ、aVL和V4~V6）常常见到小的间隔Q波（间隔的除极背离这些导联），V1导联在胸骨右侧，间隔的除极面向该导联，所以可见小的间隔R波。两个大分支分别是左前分支和左后分支。
◆左前分支穿过左室流出道，终止于左室前侧壁的浦肯野纤维系统。
◆左后分支是左束支主干的延续，广泛分布于左室后乳头肌以及左室游离壁的后下部。
QRS波是由心室肌激动形成，所以心室内的传导异常会影响QRS波（无论电轴还是宽度）。在这里将介绍几种类型的心室内传导异常。
分支阻滞
分支阻滞是指冲动传导通过左束支两个大分支中的一个（即左前或左后分支）时受到阻滞，引起额面电轴改变（正常，极度左偏或右偏）(图1)。室内传导阻滞时仍然经过希-浦系统传导，所以QRS间期仍正常。无分支阻滞时，左室通过正常的激动顺序传导，电轴正常，范围在0°~+90°之间（Ⅰ和aVF导联的QRS波均向上）。电轴在0°~-30°（Ⅰ、Ⅱ导联QRS波向上，aVF导联QRS波向下）时是生理性电轴左偏，并不是异常传导；也就是说不是左前分支阻滞。生理性电轴左偏可能是左室肥厚，也可能是正常情况。
图1额面上QRS波电轴依据QRS波在肢体导联的方向进行划分。心脏被平均分成四个象限，每象限90°（0°~+90°，90°~±°，0°~-90°和-90°~±°）。两个相互垂直的Ⅰ和aVF导联将心脏分成这种形式。所以这2个导联首先被分析。正常电轴范围是0°~+90°（Ⅰ和aVF导联的QRS波均向上）。+90°~+°的电轴右偏均不正常（Ⅰ导联QRS波向下，aVF导联QRS波向上）。电轴左偏（0°~-90°，Ⅰ导联QRS波向上，aVF导联QRS波向下），如果范围在0°~-30°可能是生理性的（正常），如果范围在-30°~-90°则可能是病理性的（不正常）。这时需要看与-30°垂直的Ⅱ导联，如果Ⅱ导联QRS波向上，则为生理性电轴左偏；如果Ⅱ导联的QRS波向下，则为病理性电轴左偏。
左前分支阻滞
左前分支阻滞时，左室激动通过左后分支进行（图2）。通过左后分支支配的心室肌冲动向上向右传导。因此左前分支阻滞伴极度或病理性电轴左偏的电轴范围是-30°~-90°（建议大于-45°）。此时Ⅰ导联QRS波向上，Ⅱ、aVF导联QRS波向下。因为心室激动仍然正常，所以QRS波在Ⅱ、aVF导联呈rS型。
图2左前分支阻滞。
相反，下壁心肌梗死（MI）时，Ⅱ、aVF导联QRS波向下，呈Qr型（图3）。Q波表示最初的电向量方向背离这部分心肌所在的导联，意味着这部分心肌已经坏死。下壁MI与左前分支阻滞的鉴别非常重要，左前分支阻滞单纯代表传导功能异常，而下壁MI并不是传导异常的问题。事实上，存在下壁MI时不能做出左前分支阻滞的诊断。
图3梗死与传导异常。
左后分支阻滞
左后分支阻滞时左室的激动通过左前分支向下向右传导（图4）。
图4左后分支阻滞。
因此，左后分支阻滞时电轴右偏（+90°~+°）。Ⅰ导联QRS波向下，Ⅱ、aVF导联QRS波向上。QRS波在Ⅰ导联呈rS型。相反，侧壁心MI时，不是传导异常，也可能表现为电轴右偏（图3）。然而，这种情况下MI导致QRS波呈Qr型，提示最初的电向量背离梗死的侧壁导联，按照从左向右的顺序激动。除侧壁MI外，还有一些引起电轴右偏的原因，在诊断左后分支阻滞的电轴右偏时，必须考虑这些原因，因此左后分支阻滞是一种排除性诊断。这些原因包括：
◆右室肥厚，V1导联出现高的R波和肺性P波（右房肥厚或异常）。
◆左右手反接，Ⅰ、aVL导联P波和T波倒置，aVR导联P波、T波以及QRS波均向上。
◆右位心，同样有左右手反接的图形（即Ⅰ、aVL导联P波和T波倒置，aVR导联P波、T波以及QRS波均向上），同时胸前导联R波呈逆向性递增。
◆W-P-W综合征，Ⅰ、aVL导联出现负向的δ波，提示存在左侧旁路。
◆双室起搏，Ⅰ导联QRS波起始波呈Q型或QS型。然而，这种情况多数无明确的电轴。
右束支阻滞（RBBB）时终末部见到深而宽的S波可能提示存在电轴右偏。但是，这种情况下的终末S波表示右室激动延迟，并不是左室综合向量。这时的终末S波应该被忽视，不应再考虑电轴的问题。
--未完，后续--
文章大部分内容图片由天津科技翻译出版有限公司提供，主要来源于：波德瑞德（Podrid）临床心电图解析·卷3；主编：菲利普·波德瑞德等；译：郭继鸿等。点击最下方“阅读全文”，马上拥有全套心电图（1-4册）。
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