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中国沈阳我们都知道健康心脏所固有的兴奋、传导和协调的收缩功能是最完美的。而最大限度地恢复这些受损的功能是生理性起博所要追求和达到的终极目标。年6月9日，东北心血管病论坛（NCF）上，医院心血管内科的梁延春教授结合相关临床病例就希氏束起搏的临床应用前景进行了详细讲解。
直接希氏束起博（DHBP）主要标准包括：（1）起博的QRS波形态和间期与自身希浦氏系统下传的窄QRS波群一致；（2）起博信号后为等电位线，且P-V间期与H-V间期相等。
生理性希氏束起博（HBP）在临床上的应用主要表现在：（1）需高比例心室起搏治疗的临床疾病；（2）经典CRT适应证，左室射血分数（LVEF）＜35％＋完全性左束支传导阻滞（CLBBB）＋（QRS＞ms）;（3）其他。
一、需高比例心室起搏治疗的临床疾病不必要的右心室（RV）起搏已被证明增加心房颤动（简称“房颤”）发生和心力衰竭（简称“心衰”）住院风险，因此需进行生理性起搏。据报道，无标测导管指引且无需RV起博备份情况下，永久HBP成功率达80％。HBP起博阈值高于RV起博，手术射线量相当。总之，HBP临床结果优于RV起博。
临床上需高比例心室起搏治疗的临床疾病包括：
1.高度房室传导阻滞
患者为57岁女性，因“乏力气短3天”入院，术前ECG示高度房室传导阻滞，QRS波为70ms。UCG示左心房（LV）53mm，EF58％，诊断为三度房室传导阻滞，策略为：心房感知起博＋永久HBP＋右室起搏备份。
2.房颤伴慢心室率
患者为53岁男性，因“头晕、乏力3年，加重伴胸闷15天”入院，ECG示房颤，QRS波为80ms。UCG示LV为58mm，EF为65％。Holter示房颤，最慢心室率为30次／分，最高心率70次／分，平均心率为36次／分，24小时总心博次。据此，诊断该患者为房颤伴慢心室率，拟行HBP术。
3.房颤伴慢心室率＋LVEF降低
患者为64岁男性，因“阵发性气短、乏力1年余，加重1个月”入院，发现高血压增高1年，糖尿病20年。术前ECG示房颤伴缓慢心室率，QRS为70ms，UCG示EF为37％，24小时动态心电图示心率总数为65,次，平均心率为49次／分，最高心率为82次／分，最低心率为33次／分。该患者被诊断为扩张型心肌病，心功能Ⅲ级；房颤伴缓慢心室率。具备依据Block-HF研究而更新的CRT适应证，但是遵循指南植入双心室起搏CRT不是最佳治疗策略，HBP更符合生理性要求。
因此，针对需高比例心室起搏治疗的临床疾病，在理论上有经验的中心首选HBP。合并LVEF降低的患者，遵循指南推荐植入BIV的CRT。但在BIV的CRT备份的基础上，若能进行HBP，或许是目前最佳的治疗策略（如房颤），也为再同步治疗提供更多选择。
二、经典CRT适应证针对CRT适应证患者拟解决的关键问题是纠正LBBB，而HBP纠正LBBB更加符合生理性。
1.房颤＋CLBBB＋HFrEF
患者为65岁男性，因“发作性胸闷、气短6年，加重3个月”而入院。术前ECG示房颤伴CLBBB，QRS波为ms。临床检查NT-proBNP为ng/ml，6分钟步行距离为m。UCG示LV为73mm，EF20％。24小时动态心动图显示心率总数为89,次，最高心率为次／分。诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病（陈旧前壁心肌梗死、PCI术后、心功能Ⅲ级）；心律失常（房颤、CLBBB）。高电压HBP起博输出电压5.0V/0.4ms，QRS波为90ms，纠正CLBBB，预后良好。
2.房颤合并伴快心室率＋HFrEF
患者为44岁男性，因“心悸、气短5年，加重1周”入院。实验室检查示NT-proBNPng/ml，6分钟步行距离m。术前ECG示房颤伴快速心室率，QRS波为80ms。UCG示LV72mm，EF29％。24小时动态心动图示心率总数为,次，最高心率为次／分。诊断为扩张型心肌病，心功能Ⅲ级；持久性房颤伴快速心室率。实战策略为HBP＋BIV＋房室结消融。术后一周基本心律为HBP心律，白天70次／分，夜间60次／分。心功能好转至NYHAI级，NT-proBNP降至0ng/ml，6分钟步行距离由m提高至m。
3.房颤合并HFpEF
患者为63岁女性，因“发作性胸痛、呼吸困难10年，加重3周”入院。冠脉造影结果示LM正常，LAD、RCA大致正常，DL中段40％～50％狭窄，LCX正常，PL口部50％～60％狭窄，血流TIMI均3级。术前UCG示EF65％，24小时动态心动图示心率总数为85,次，最高心率为90次／分，较慢的心室率限制了β受体阻滞剂和钙拮抗剂的应用。诊断为肥厚型心肌病，持续性房颤，心功能Ⅲ级（EF65％，NT-proBNP13,ng/ml），肾移植术后。拟通过HBP纠正房颤导致的心室率绝对不齐，使心室规律舒缩。在原有治疗基础上，术后应用大剂量β受体阻滞剂和钙拮抗剂，基本心律为HBP心律，白天70次／分，夜间60次／分。心功能好转至NYHAⅡ级，NT-proBNP＜0ng/ml，6分钟步行距离从m提高至m。
三、HBP面临的问题与挑战总而言之，HBP前景广阔，必将为生理性起搏带来革命性进展。然而，对于HBP的长期起博阈值稳定性仍有顾虑，起搏依赖患者需要可靠的起搏备份。此外，需要在实践中不断改进植入器械，提高HBP成功率，缩短HBP学习曲线。同时，需要注意HBP起搏导线的心室感知幅度低。虽然HBP理论上分析更加符合生理性，但是仍需要循证医学证据的支持。
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