作者:林文华(医院)邸成业(医院)宋振国(医院)
摘要男，47岁，主因劳力性呼吸困难2年，加重伴夜间不能平卧1月入院。超声心电图左室舒张末期内径80mm，左室射血分数23％，左室整体收缩功能普遍减低，二尖瓣中量返流，永存左上腔静脉。心电图窦性心律，75次/分，完全性左束支传导阻滞，QRS波时程s。入院诊断：扩张型心肌病，完全性左束支传导阻滞，心功能不全，心功能Ⅲ级（NYHA）。患者为植入心脏再同步治疗除颤器Ⅰ类适应症，经PLSVC植入左室电极和右房电极，经右侧锁骨下静脉植入右室电极，心脏再同步治疗除颤器埋置于左侧锁骨下皮内。
关键词：永存左上腔静脉；心脏再同步化治疗；起搏器植入
病史简介：男性，47岁，主因劳力性呼吸困难2年，加重伴夜间不能平卧1月入院。超声心电图左室舒张末期内径80mm，左室射血分数23％，左室整体收缩功能普遍减低，二尖瓣中量返流，永存左上腔静脉（PersistentLeftSuperiorVenaCava，PLSVC）。心电图窦性心律，75次/分，完全性左束支传导阻滞，QRS波时程s。冠脉CT正常冠脉循环；既往无心动过速病史。入院诊断：扩张型心肌病，完全性左束支传导阻滞，心功能不全，心功能Ⅲ级（NYHA）。患者为植入心脏再同步治疗除颤器（CardiacResynchronizationTherapy，CRT-D）Ⅰ类适应症，入院后经药物治疗纠正心力衰竭，改善心功能后决定行CRT-D植入术。
手术过程：患者取平卧位，常规消毒前胸皮肤，铺巾，局麻下成功穿刺左锁骨下静脉，造影显示存在PLSVC，且与上腔静脉无交通支，PLSVC开口相对较小，开口附近和左室后侧基底部分别有一小静脉分支。因在左侧锁骨下植入CRT-D除颤阈值较右侧低，故选择在左侧锁骨下植入CRT-D。首先尝试经PLSVC开口附近的小静脉分支植入左室电极，无论是经PLSVC还是右侧锁骨下静脉，电极稳定性均较差，阈值高且不稳定，故放弃此靶血管。左室后侧基底部小静脉分支与PLSVC的夹角和自然走行使左室电极经PLSVC能够非常容易到位，阈值低且非常稳定。右室电极有除颤线圈因而较硬，经永存左上腔静脉开口跨过三尖瓣时为90°走行，不能经开口相对较小的PLSVC跨过三尖瓣，改经右侧锁骨下静脉植入右室电极，成功植入，电极尾端经皮下隧道至左侧锁骨下连接CRT-D。右心耳电极经PLSVC和右侧锁骨下静脉均易植入成功，因CRT-D在左侧，所以选择经PLSVC植入右心耳电极，避免电极尾端经皮下隧道至左侧。手术成功，植入百多力LumaxHF-D，时间4小时，未测试除颤阈值。
讨论：PLSVC是体静脉最常见的先天性静脉畸形，其异常走行会对植入埋藏式心脏复律除颤器（ImplantableCardioverterDefibrillator，ICD）或CRT-D造成影响。考虑在左侧锁骨下植入ICD或CRT-D除颤阈值较低，通常选择左侧路径植入ICD或CRT-D。理论上讲,通过PLSVC同时植入右房、右室及左室电极导线是可行的,但术中的操作明显复杂，PLSVC电极之间可能相互缠绕,且PLSVC管腔相对较小时电极可能与PLSVC壁发生粘连，不利于以后更换电极，并有形成血栓的风险。如果经PLSVC植入右室除颤电极，一方面右室电极较硬，不易弯曲，出PLSVC口后跨三尖瓣的弯曲会变得更加不容易，因此不容易到达右室心尖部；另一方面两个除颤线圈及脉冲发生器的直线分布不利于电流覆盖心脏，除颤阈值可能较高，因此经PLSVC植入除颤电极是不妥当的，本患者除颤电极经右侧锁骨下静脉植入，尾端通过皮下隧道连接至左侧CRT-D。本患者PLSVC开口附近发出的小静脉分支管腔相对较小，远端迂曲，和PLSVC呈直角，使左室电极经PLSVC植入时，电极不易送至静脉远端，阈值较高且电极不稳定；左室电极经右侧锁骨下静脉植入时，电极体部游离于右房，稳定性较差，电极随着心脏的大幅度摆动很容易脱位。PLSVC在左室基底部的静脉分支和PLSVC的夹角较小，且静脉走行和脊柱平行，因此经PLSVC植入左室电极时静脉分支的自然走行使电极很容易到位；此外，静脉分支远端迂曲，电极到达静脉远端时迂曲的静脉使电极稳定性更佳，阈值较低且很稳定，电极脱位的发生率较小，并且本患者无膈肌刺激。右心耳电极经PLSVC和右侧锁骨下静脉均易植入成功，因CRT-D在左侧，所以选择经PLSVC植入右心耳电极，电极尾端不用通过皮下隧道至左侧。
参考文献(略）
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