作者：杨忠奇广州中医院
核查风暴—谈谈心电图
核查中经常遇到的心电图问题，首先要明白在药物临床试验中进行心电图检查，绝大多数是为了考察药物心血管安全性，很少数情况下是作为诊断或疗效评价指标。作为评价药物心血管安全性常采集心电图中数据包括P-R期间、校正的Q-T间期、ST-T段压低等。由于心电图特异性和敏感性不高，考察心血管安全性指标还可以应用心肌酶、肌钙蛋白、BNP甚至心脏超声等手段，所以心电图作为药物心血管安全性评价的价值应该局限于某些药物，比如导致Q-T间期的药物，从而提示潜在的心血管风险。
但是目前药物临床试验方案设计，往往按照一个模式进行，也就是大家深为诟病的“药八股”，每个药物临床试验治疗前后受试者都做心电图，滴几滴眼药水、搽一搽外用药、含几片治疗咽喉炎的药等等，无一例外。临床医生因为认为这些检查没有意义，有意无意中就会忽视或怠慢，但是这种有意无意就违反了GCP，核查就出现问题一堆。
心电图是个相对专业的问题，在核查中对心电图判断，需要注意几个要点。（1）是否为关键指标；（2）心电图图谱前后由于导联、电极位置、皮肤清洁、肌肉紧张、抗干扰等影响，前后波形未必完全一致；（3）某些情况下比如间歇性束支传导阻滞、间歇性房室传导阻滞、阵发性心律失常等，治疗前后波形就完全不一致了；（4）明白了心电图检查的意义，就清楚心电图溯源应该以CRF报告的P-R期间、校正的Q-T间期、ST-T段等数据与纸质图谱一致即是可溯源；由于心电图机规格多种，不能够要求机构都能保存电子图谱；（5）作为规范性和完整性问题，心电图纸质图谱上应该包含病人姓名、年龄、检查时间等信息和心电图医师诊断意见及签名；（6）心电图检查操作要求图谱清晰可以测量，不清晰图谱无法测量自然废弃，不是“隐瞒丢弃图谱”；心电图定标、走纸速度发生变化，图谱就相应变形，这些心电图临床常规操作大家要清楚。
希望以后临床试验方案设计，心电图是需要的时候才检查，不要都是一个模板，心电图满天飞，没有什么价值，反而问题一堆。
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核查风暴—说说异常值
药物临床试验中出现检验指标异常非常普遍，按照GCP要求对于这些“异常”值要求临床医生判断其“有无临床意义”，以及是否作为“不良事件”进行报告，但也是检查中经常存在歧义的地方。有些检查员看到化验单数值超出正常范围，看到检验单上提示异常值的箭头就认为异常，认为医生应该进行判断；而有些医生则认为小题大做、少见多怪，争议常有，所以说说异常值。
首先我们要知道，医学上所谓正常值都是人为划分的，比如以前诊断糖尿病空腹血糖超过7.8mmol/L，现在是7.0mmol/L；以前诊断高血压是/95mmHg，现在是/90mmHg。检验单上“正常值”全称是“正常参考值”，是相对的而不是绝对的。临床检验中一些指标是有波动的，允许有检验误差的，比如谷丙转氨酶正常参考值是0-40U/L，对于一个谷丙转氨酶43U/L结果，医生不认为是“异常”，因为谷丙转氨酶检测误差10%是允许。再以肝功能检查为例，应该是谷丙转氨酶、谷草转氨酶、直接胆红素、间接胆红素和总胆红素综合判断，如果仅仅是其中某个指标稍微上升，比如谷丙转氨酶50U/L，其他指标均正常，医生不认为是“异常”。某些疾病和某些治疗中，检验单上的异常值而医生不认为“异常”，比如血分析中的白细胞计数(WBC)，化验单正常参考值-，对于肿瘤进行化疗的病人WBC就很正常临床情况了。还有就是一些检验检查比如血分析中血小板体积分布宽度、尿分析个别红白细胞、心电图窦性心动过缓、B超检查中肝肾囊肿等等，医生往往不认为是“异常”。
由于医生从临床习惯认为这些情况不是“异常”，所以没有意识到要去判断其有无临床意义，更不会作为不良事件进行报告。作为严谨的药物临床试验这种“习惯”显然不行的，甚至可能遗漏一些信息。但是我们同时也要认识到，这是一个对GCP认识的问题、水平的问题、培训的问题和规范性问题，不宜判断为“瞒报”、“隐瞒AE”；要实事求是、结合临床具体分析，特别是要了解这些“异常”数据对于药品临床疗效和安全性评价影响，这样大家的争议可能就会少些。
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