临床上，右胸前导联呈rSr’型是一种比较常见的表现形式。QRS波时限延长（≥ms），伴有V1或V2导联QRS波群呈rsR’、rSR’、rSr’型或M型，其他导联QRS波群终末部分宽顿，是右束支阻滞最具特征性的心电图改变。那么，除右束支阻滞外，还有哪些情况可见V1或V2导联呈rSr’型呢？
作者：黄磊
单位：医院心内科
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良性改变
一般来说，r’波时限较窄，电压较低，r波幅度＞r’波幅度。在少数情况下，r’波幅度可以大于r波幅度（r’/r＞1）。
1.正常变异
正常变异中，最常见的就是室上嵴图型。QRS终末向量由室间隔与左、右心室基底部(包括室上嵴)除极化所形成，偶而终末向量也可能主要由右心室基底部、室上嵴和右侧室间隔基底部除极所形成。室上嵴和左室游离壁后基底部的浦氏纤维分布较少，是心室最后除极的部位。二者形成的综合除极向量指向左后。
部分正常人，左室游离壁后基底部除极时间较快或室上嵴除极相对延迟时，室上嵴除极向右下的向量显露，在V1导联形成r’波，甚至在I、aVL、V5、V6导联形成s波。
图1室上嵴心电图
2.V1或V2导联电极位置放置过高
如果V1/V2电极被放置在较高的位置，如在第二肋间隙，此时V1导联正对着心室终末除极的基底部，则r’可以被心电图记录到。
值得注意是，随着位置增高，V1的P波也逐渐变得低平甚至倒置，这是由于心房除极向量被不同的部位所描记差异性决定；T波倒置也为正常现象。
图2V1/V2电极被放置不同部位的心电图表现：A、B、C分别为V1/V2电极被放置在第四肋间隙、第三肋间隙、第二肋间隙。随着电极位置抬高，r’逐渐出现，P波也逐渐变为倒置。
3.不完全右束支阻滞
若激动通过右束支的传导速度延迟，或传导障碍主要发生在蒲肯野系统与右心室壁心肌之间，造成右室壁除极速度延迟，但仍在左心室除极结束之前完毕，此时在心电图上的表现为右胸导联QRS波群时限＜0.12s的rSr’型。
通常认为不完全右束支阻滞是良性的心电图表现，但也有部分患者也会进展为完全性右束支阻滞。不完全右束支阻滞与室上嵴图型的心电图表现易混淆，应注意鉴别。
表1室上嵴图型与不完全右束支阻滞心电图鉴别
4.运动员
约35%-50%的运动员可见右胸前导联呈rSr’型，尤其见于从事耐力项目的运动员中。右心室生理性扩大，右室基底部除极延迟是主要原因。
心电图特点是V1导联尖锐的小r’波，不伴有ST段抬高或仅轻度升高（＜1mm），T波浅倒置或深倒置。
图3四名运动员V1/V2导联分别呈不同的rSr’型
5.漏斗胸
漏斗胸患者因胸廓畸形和心脏在胸腔内的位置的改变，进而影响心脏除极向量，可导致V1导联形成r’波。
漏斗胸患者其他心电图特征包括V1导联的P波倒置或双向，ST段轻度下斜型抬高，T波倒置。
图4四名漏斗胸患者V1/V2导联分别呈不同的rSr’型，注意V1导联P波倒置
病理性改变
与良性改变的心电图相比，病理性改变时通常r’波幅度＞r波幅度，r’波的上升和下降支较缓及时限较宽。
1.2型Brugada波
根据年ISHNE的专家共识，将Brugada心电图改变分为1型穹窿型和2型马鞍型。1型Brugada波无明显的r’波，2型可有特征性的r’波。
2型Brugada波的具体心电图表现如下：
①r’波抬高≥2mm；
②r’波的降支与ST段的起始重叠，显得不易识别；
③ST段抬高的最小值≥0.5mm；
④V2导联上ST段后继以正向T波，V1导联上T波形态多变；
⑤r’波形态特征改变：β角（S波的上升支与r’波降支之间的夹角）＞58°及r’波三角底线（高耸的r’波最高点之下5mm处的底线）＞4.0mm均为Brugada波的特征性改变；
⑥QRS时间宽于其他原因引起V1导联上出现r’波的QRS时间，V1和V6导联形态不匹配。
此外，V1-V2导联向上移1-2个肋间隙可形成典型的1型Brugada心电图改变，提高诊断率。
图5左图2型Brugada波在V1导联有特征性的r’波；右图V1/V2导联向上移1个肋间隙可见典型的1型Brugada心电图改变
图6r’波的β角及r’波三角底线的测量方法
2.右心室扩大或肥厚
当右心室容量负荷或压力负荷增加时，引起局部和（或）全部扩张或肥厚，可导致右室除极延缓而慢于左室基底部除极，在V1/V2导联形成r’波。
先天性肺动脉狭窄、COPD、房间隔缺损、二尖瓣疾病合并肺动脉高压、ARVD/C、Ebstein畸形等疾病可以观察到V1/V2导联r’波或类似r’波。
图7引起右心室扩大或肥厚的相关疾病心电图表现：（A）二尖瓣狭窄伴中度肺动脉高压和功能性三尖瓣反流患者心电图，（B）9岁女孩，轻度肺动脉狭窄，（C）COPD，慢性肺心病老年患者，（D）房间隔缺损患者心电图，（E）法洛四联症术后心电图，（F）ARVD患者的V1导联中类似r’波的Epsilon波(箭头)，（G）Ebstein畸形患者心电图，（H）8岁男孩，室间隔缺损，双室增大，肺动脉高压
3.预激综合征
PR间期缩短及QRS波前的δ波是WPW特征性的心电图改变。因旁道的复杂性及多样性，有时WPW并无特征性的PR间期缩短及δ波存在，而表现为不典型预激综合征，即假性不完全性右束支阻滞心电图改变。Lau首先报道了3例WPW患者PR间期正常、QRS正常(无δ波)，术前V1导联呈rSr’型，术后r’波消失，认为V1导联继发的r’波是左侧旁路的唯一心电图表现。此后，不断有WPW表现为或合并有V1导联rSr’的病例报道。
如果旁道的心室插入端恰巧在左室基底部，该处预激的结果是使左室激动的总时间缩短，右室激动的部分向量不能被抵消，在V1导联出现继发性r’波及V2-V4导联S波加深，V1导联呈现rSr’型假性不完全性右束支阻滞图形。若该旁道传导的兴奋与经房室结传导的兴奋几乎同时甚至延迟到达心室，则仅产生心室复合波，故无δ波且PR间期不缩短。
图8左侧旁道射频消融后V1导联的r’波消失
4.高钾血症
高钾血症的常见心电图改变是T波尖耸、QT间期缩短；血钾进一步升高时，导致房内、室内传导阻滞，出现P波消失、QRS波增宽。
高钾血症患者V1导联因室内传导阻滞可表现为rSr’波，但是结合特征性T波尖耸、QT间期缩短，不难做出诊断。
图9上图：一名82岁急性肾功能衰竭，高钾血症（血清钾8.6mEq/dL）男性患者，12导联心电图显示交界性逸搏节律（41次/分钟），P波消失，T波高尖。下图：同一患者予静脉使用葡萄糖酸钙、胰岛素+葡萄糖、生理盐水和口服聚苯乙烯磺酸钠治疗后的心电图，血钾6.2mEq/dL，心电图恢复为窦性心律（75次/分），T波仍高尖。注意上下两图都可见V1导联呈类右束支传导阻滞的rSr’型。
最后，附一张右胸导联呈rSr’型的鉴别流程图。
图10鉴别流程
参考文献：
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