·一词一图·钟摆样束支阻滞
束支阻滞；房室阻滞；动态心电图
钟摆样束支阻滞是指室上性激动下传心室时，室内传导出现的一种周期性改变，心电图特征表现为从一侧束支阻滞逐渐过度为对侧束支阻滞的图形，类似钟摆一样从左摆向右，或从右摆向左，是交替性束支阻滞的一种特殊形式。
[心电图特点]
钟摆样束支阻滞的心电图表现包括：
①心室激动的频率基本稳定：室上性激动可以是窦律、房性或交界性心律，下传心室的频率基本稳定；
②QRS波形态及继发性ST-T的改变符合完全或不完全性束支阻滞的诊断标准；
③束支阻滞形态转变的过程：典型的转变（图1）从完全性左束支阻滞（CLBBB）→不完全性左束支阻滞（ILBBB）→双束支同步下传而QRS波图形正常→不完全性右束支阻滞（IRBBB）→完全性右束支阻滞（CRBBB）；
④基础心电图可以存在稳定的单侧束支阻滞；
⑤动态心电图的检出率高于体表心电图。
[发生机制]
①病理因素的影响：希浦系统结构异常或心肌坏死、纤维化、钙化、缺血等，患者基础心电图常有单侧束支阻滞；
②生理性因素的影响：自主神经张力改变和束支不应期的微小变化等影响束支的不应期；
③双侧束支传导速度差异的影响：当双侧束支的传导时间相差40ms时，可表现为传导缓慢侧的束支阻滞，当双侧束支的传导速度差值在25～40ms之间时，传导缓慢侧呈现不完全性束支阻滞，当差值25ms时，则无束支阻滞图形。钟摆样束支阻滞主要是束支阻滞的不应期或传导速度的差值处于逐渐变化的过程中，而形成一侧向对侧束支阻滞的过度变化。
[临床意义]
交界性逸搏心律（尤其频率缓慢）时出现的钟摆样束支阻滞属于交替性束支阻滞，患者房室阻滞的部位几乎均在希浦系统水平，并有发生高度或三度房室阻滞，甚至心脏骤停及猝死的可能。患者即使无症状，也是植入永久起搏器的Ⅰ类适应证。
版权临床心电学杂志
钟摆样束支阻滞4例
梁群汪竹清*
冠心病；三度房室阻滞；束支阻滞
例1患者女、74岁，诊断为冠心病，三度房室阻滞，阿斯综合征，急诊入院植入VVI起搏器。植入起搏器前心电图（图1）示：窦性心律，心房率bpm，房性早搏，心室率58bpm，QRS波与P波无关。上行QRS波形态从CRBBB→IRBBB→时限正常→ILBBB→CLBBB；下行QRS波形态变化与上行相反（非连续记录），QT间期延长。
例2患者男、77岁，冠心病，三度房室阻滞，近1月内偶发阿斯综合征，入院后植入VVI起搏器。植入起搏器前心电图（图2）示：窦性心律，心率88bpm，匀齐，心室波缓慢（46bpm）匀齐，R1~R6从CLBBB开始，逐渐演变为ILBBB→时限正常；再从R6开始直至R12，由正常化QRS波逐渐呈加重的RBBB，直至CRBBB，QT间期稍延长。
例3患者女、27岁，甲亢性心肌病，1个月后死于心功能衰竭。入院时心电图（图3）示：窦性P波节律匀齐，心房率bpm，心室率56bpm。QRS波呈CLBBB→ILBBB→时限正常→IRBBB→CRBBB的变化。
例4患者女、76岁，扩张型心肌病，近来常发生阿斯综合征。植入VVI起搏器术中心电图（图4）示：窦性心律，节律匀齐约94bpm，心室率慢而较匀齐（57bpm），R1~R7呈“CRBBB→IRBBB→时限正常→ILBBB→CLBBB”的变化规律。QT间期延长。随访6年后，患者猝死家中。
讨论
典型的“钟摆样束支阻滞”是指室上性节律下传心室时，QRS波形态从一侧束支完全性阻滞开始，逐渐变为不同程度的不完全性阻滞图形，直至图形正常化，随后再变为另一侧束支不完全阻滞图形，且阻滞程度逐渐加重，直至变为完全性对侧束支阻滞图形。本文4例患者心电图改变基本符合上述变化特点。其室上性激动可以是窦性心律，亦可为房颤、房扑、房速或心房起搏心律。心室波可能是交界性逸搏心律。上述心电图改变的发生机制包括：①左右束支的不应期或传导速度差值处于逐渐变化过程中；②房室交界区有2个逸搏点，频率十分接近，几乎同步交替激动左右心室；③呼吸运动影响；④交界性逸搏节律点左右游走。其发生机制不清，电生理检查无法复制，目前仅能根据图形变化特点将其命名“钟摆样束支阻滞”，其属于交替性左右束支直接显示型文氏现象，通常表示心脏传系统多部位传导障碍，容易发生心脏骤停及心脏性猝死，是植入永久起搏器的指征之一。
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