心脏再同步化治疗（CRT）是心力衰竭（心衰）患者的最重要非药物治疗手段之一，可以显著降低心衰患者的死亡和再住院风险。CRT应用的主要适应证是心电图QRS宽度在ms以上，并呈左束支传导阻滞形态（LBBB）的扩张型心肌病。但在临床实践中，约有1/4以上的患者采用CRT无效，甚至少部分患者在植入CRT后还可能导致心衰恶化。如何预测心衰患者CRT的效果，一直是特别活跃的研究话题。
房室间期、左右室时间差、左心室起搏位置、起搏频率、QRS形态等等很多指标，通常被认为与CRT效果有关，并被广泛研究。但大家很容易忽略的一点是，决定CRT效果至关重要的因素是LBBB与扩张型心肌病的因果关系。如果是LBBB导致的扩张型心肌病，患者心肌病变一般较轻，主要是由于心脏不同步导致心脏扩大和心衰，只要采用CRT，患者症状就会明显改善，甚至基本恢复正常。但是，如果是扩张型心肌病基础上继发的LBBB，即使CRT纠正了LBBB，原来扩张型心肌病还会继续进展，CRT效果不如前者（LBBB导致的扩张型心肌病患者），甚至无效。因此，鉴别LBBB与扩张型心肌病的因果关系至关重要，但这个问题之前并没有答案。近期，首都医科医院王辉医生等和医院姚瑞医生等发表在经典国际电生理期刊PACE杂志[1]，以及首都医科医院常三帅医生等发表在长城会官方期刊CVIA杂志[2]的两篇文章，详细阐述了LBBB和扩张型心肌病的关系及机制，根据心脏磁共振影像特征可靠回答了这个问题。LBBB和扩张型心肌病的因果关系始终是一个难于回答的问题，二者发生的时间关系是判断因果关系的基本因素。但有研究表明，在LBBB合并扩张型心肌病的患者中，仅有1.6%的患者能够清晰判断二者的时间关系。可以说，从时间关系判断二者的因果关系几乎不可能用于指导实践。因此，如何通过间接指标来判断二者的时间关系就显得至关重要。在全国各地专家的支持和帮助下，该团队对入选的例LBBB合并扩张型心肌病、并有心脏磁共振成像数据的患者病史资料进行追踪分析，将LBBB基础上逐渐出现扩张型心肌病者定义为LBBB诱发的扩张型心肌病，将明确的扩张型心肌病基础上发生LBBB者定义为扩张型心肌病继发的LBBB。研究中共有符合条件的14例患者能够确切证明LBBB和扩张型心肌病的发病时间关系。LBBB为什么会导致扩张型心肌病？
LBBB为什么会导致扩张型心肌病？这个问题看似很好回答，即左心室不同步，但如果再深入地理解会更有趣。如图1所示[2]，正常心脏激动顺序时（图1左上），左心室内部同步兴奋、同步收缩，心脏结构和功能正常。图1.LBBB导致扩张型心肌病的机制。当发生LBBB时（图1右上），每一次心跳，总是间隔部（图中黄色部分）先兴奋、收缩，左心室侧壁后兴奋、收缩，但间隔部先收缩时，整个左心室还没有开始收缩，此时不会形成心脏搏出，间隔收缩几乎不做功，耗氧量也很小，核素显像会表现为室间隔充盈缺损，似前间壁心肌梗死（图2）。图2.LBBB患者SPECT心肌显像，可见室间隔在运动和静息状态下表现为固定灌注缺损。
随着疾病的进展，室间隔由于废用，越来越薄（图1右下），整个左心室收缩时会挤压室间隔而表现出矛盾运动，收缩期间隔厚度反而变小，但左心室侧壁有比较好的收缩（图1右下）；心室逐渐扩大，射血分数逐渐降低，出现严重心衰（图1中下）；采用CRT，心室会缩小，射血分数提高或恢复到接近正常（图1左下）。心脏磁共振成像可靠鉴别LBBB和扩张型心肌病的因果关系
LBBB导致的扩张型心肌病和扩张型心肌病基础上继发的LBBB，二者的心脏磁共振影像表现有显著区别[1]，通过磁共振影像特征易于鉴别（图3、图4）。LBBB导致的扩张型心肌病患者，室间隔变薄，收缩功能丧失，从间隔到侧壁收缩性逐渐接近正常，侧壁收缩最好，甚至正常。扩张型心肌病基础上继发LBBB时，首先基础心脏病是扩张型心肌病，左心室任何一个节段厚度均变薄，收缩性均较差。图3.LBBB导致的扩张型心肌病。左图为舒张末期，可见心室扩大，室壁变薄；右图为收缩末期，可见收缩期室间隔没有增厚，但左心室壁从间隔到侧壁收缩性逐渐增强，侧壁收缩最强。图4.扩张型心肌病基础上继发LBBB。左图为舒张末期，可见心室扩大，室壁变薄；右图为收缩末期，可见收缩期室间隔没有增厚，左心室壁也没有明显增厚，整个左心室没有一个节段的室壁收缩接近正常。LBBB合并扩张型心肌病患者采用CRT的效果直接取决于LBBB和扩张型心肌病的因果关系。LBBB继发扩张型心肌病时，CRT的效果"立竿见影"，并显著改善预后。如果是扩张型心肌病基础上出现的LBBB，因为在没有LBBB时即出现扩张型心肌病和心衰，CRT纠正LBBB对患者的帮助程度较小。当CRT装置植入操作时间较长、射线损伤的副作用对抗不了CRT的正作用时，会导致心衰恶化。因此，LBBB诱发的扩张型心肌病和扩张型心肌病继发的LBBB是两种不同的情况，鉴别LBBB和扩张型心肌病的因果关系特别重要，而心脏磁共振成像是心衰患者评价心肌的"眼睛"。参考文献
1.SanshuaiChang,YiHe,HuiWang,FeiGuo,QiangLv,JunpingKang,RongBai,XiaohuiLiu,XinDu,ChangshengMa,JianzengDong.TheTemporalRelationbetweenCardiomyopathyandLBBBandResponsetoCardiacResynchronizationTherapy:CaseSeriesandLiteratureReview.CVIA.;4:-.doi:10./CVIA...
2.HuiWang,YiHe,XinDu,RuiYao,SanshuaiChang,FeiGuo,ZhongleBai,QiangLv,XiaohuiLiu,JianzengDong,ChangshengMa.Differentiationbetweenleftbundlebranchblock(LBBB)precededdilatedcardiomyopathyanddilatedcardiomyopathyprecededLBBBbycardiacmagneticresonanceimaging.PacingClinElectrophysiol.;Jul8.doi:10./pace..
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