左肺切除术后低血压和右心衰——扑朔迷离
医院麻醉与重症医学科刘岗
一名65岁男性患有冠状动脉疾病和恶性间皮瘤病，他平时接受化疗。他进行了左肺部分切除术以治疗恶性肿瘤。在平稳的麻醉诱导后，他插入了左侧双腔气管导管。通过左后外侧开胸术进行左肺后叶切除术；大块心包被选择性地切除术而不是修复，然后放置了胸腔闭塞引流。患者在手术室内拔管并被送往麻醉后监护室（PACU）。
到达PACU后不久，当他的体位改变时，患者出现明显的低血压（收缩压大约40毫米汞柱）。他需要多次大剂量的去氧肾上腺素，麻黄碱和肾上腺素来维持血压，最终输注去氧肾上腺素来维持血压。心电图（ECG）在前外侧导联显示新的非特异性ST段和T波异常及新的不完全右束支传导阻滞中。经胸超声心动图显示高动力型D型左心室，射血分数为70％。未发现区域性室壁运动异常，但患者出现中度至重度右心室扩张和严重三尖瓣返流，右心室收缩压为54mmHg（外周血压的收缩压为mmHg）。胸片显示只有预期的肺切除术后改变。肌钙蛋白T水平适度升高，血红蛋白浓度从术前值略有下降。
在整个过程中，患者并没有胸痛，胸闷或呼吸急促，但是在转入重症监护病房（ICU）后，在血压下降期间他对外界无反应。去氧肾上腺素停止使用，而使用去甲肾上腺素，加压素和米力农用于血流动力学支持。肌钙蛋白水平升高趋于下降。第二天，心电图显示电轴右偏和S1Q3T3模式。计算机断层扫描（CT）血管造影并未显示肺栓塞。但是，心脏向左侧明显移位，右肺动脉（PA）似乎明显变窄，位于肺动脉瓣上方约2.4cm处（图1）。病人被带回手术室再次手术，发现他的心脏在未修复的心包缺损处发生疝。由于心脏突出穿过这个缺损，心包的边缘压在了大的肺动脉上。在心脏重新复位入心包囊内后，术中经食道超声心动图显示肺动脉压迫已经消失，并改善了右心的血流动力学。心包缺损处也用牛心包补片修补完善。
图1：肺动脉压迫。冠状位计算机断层扫描图像显示心脏向左移位，并通过心包膜边缘压迫肺动脉（箭头）。
患者在术后即刻拔管，所有的血管加压药在术后不到12小时都停止了。术后两天后，患者从ICU转出，他在入院的第8天出院回家。
讨论
心脏疝是肺切除术后可能的罕见但严重的并发症。是心脏通过心包缺损移位到新的术后的半胸时发生。年至年间，有约50例肺切除术后心脏疝发生的报告。然而，对于接受恶性间皮瘤化疗的患者胸膜肺切除术的发生率更高（3％）。大多数病例发生在术后即刻，几乎全部发生在头24小时内。由于体征和症状是非特异性的，所以心脏疝需要高度的认识，因为如果疝未被识别和未被治疗，则死亡率是％，即使快速识别和治疗，也有50％的死亡率报道。
鉴于其非特异性表现，心脏疝的诊断具有一定挑战性。另外，体征和症状根据哪一侧的心脏被疝而不同。右侧疝的生理性紊乱是由于心脏和腔静脉的旋转导致静脉回流至右心障碍和上腔静脉综合征。左侧疝的表现通常继发于心包腔绞榨，导致心室壁灌注受损和相关后遗症（如心律失常，流出道阻塞和心肌缺血）。
导致心脏疝的因素包括胸腔内的负压（例如在做完手术后已经空的半胸腔内吸引），翻动患者以使手术侧朝下，过份强的正压通气和剧烈的咳嗽发作。
不同于右侧疝（在右侧半胸内可见心脏），左侧疝在胸部放射影像上不明显，并且常常被描述为心脏影的左移，表现为圆形、不清晰和不透明的改变（心脏的疝）。同时导致脊柱影像更好的显影。
超声心动图被认为诊断心脏疝的有用工具，在心包边缘显示心脏的大块组织影。然而，目前这个病例的超声心动图图像中并不明显。
尽管CT成像在本例中非常有用，但CT在诊断该心脏疝方面的效用尚未得到很好的认同。然而，它已被证明是一个有用的工具来诊断钝性胸部创伤后心包破裂和随后的心脏疝。
心脏疝的治疗重点在于手术修复，但需要先用保守措施以改善稳定性，直到患者返回手术室。这些措施包括将患者置于非手术侧，避免过于积极的正压通气，并将空气注入空的半胸腔。
心脏疝的诊断具有一定的难度。因为早期识别和干预对于这些患者的生存至关重要，所以当肺切除同时进行心包切除的患者出现低血压时，要高度警惕心脏疝的可能性。
刘岗，男，44岁，医学硕士，主任医师，医院麻醉与重症医学科主任，苏州市中西医结合麻醉学会委员，苏州工业园区先进工作者，多次代表苏州市参加苏沪地区和苏锡常地区麻醉辩论会，论文?静脉回流曲线与围术期容量治疗?获中国长江医学论坛--麻醉学与医学发展暨江苏省第十六次麻醉学学术会议论文比赛和演讲比赛三等奖，论文?钠钾交互作用、可交换钠的紊乱、隐匿性肾小管功能不全——围术期处理顽固性、复杂性电解质紊乱的关键?获东方麻醉与围术期医学暨国际静脉麻醉联合大会优秀壁报论文奖，获专利一项，数篇论文被全国麻醉、全国外科年会和全国重症年会收入交流。参与编写麻醉专业书籍两本，其中?超声引导下的区域阻滞和深静脉穿刺置管?(上海科学技术出版社)是国内第一本超声在麻醉领域中应用的书籍，填补了国内空白。
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