我们将以体表心电图的鉴别方法为重点

表2 存在房室分离、电轴左偏和宽qrs波的236例宽qrs波心动过速体表心电图的分析

宽qrs波时间≥0.12s;av:房室;svt-rb:室上速伴右束支阻滞差传;svt-lb:室上速伴左束支阻滞差传;vt-rb:右束支阻滞样qrs波室速;vt-lb:左束支阻滞样qrs波室速

表3 236例宽qrs波心动过速心电图中胸前导联的rs间期、qrs波时间及最大值

宽qrs波心动过速

绝大多数svt伴室内差异性传导造成的宽qrs波心动过速心电图的qrs波群表现为右束支阻滞样图形,在v1导联可呈三相波(rsr’,rsr’)或r波增高而有切迹(rr’),而起源于左心室的vt心电图常表现为右束支阻滞样图形,且左心室起源的vt明显多于右心室起源者,完全性基因敲除因此绝对不能以右束支阻滞样的qrs波图形作为判断svt伴室内差异传导的唯一条件

图5 据brugada氏宽qrs波心动过速的4步鉴别法,如果胸前导联有一个或一个以上导联的qrs波不呈rs型则诊断为室速,如果胸前导联均无rs型的qrs波,则诊断室速的特异性为100%,但敏感性仅21%图中a-e等5帧心电图中v1～v6导联的qrs波分别为qs、qr或r型,均为无rs型qrs波,因此诊断为室速胸前导联均无rs型qrs波的室速仅占所有室速的26%如果以有一个或一个以上胸前导联不呈rs型qrs波做室速的判断标准,再加上rs间期>100ms作为判断标准,则特异性为98%,敏感性可达66%

室上性心动过速

表1 室性心动过速的形态学特征

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图1 1例原先完全性左束支传导阻滞者发生的宽qrs波心动过速,表现为左束支阻滞电轴左偏,无房室分离,ⅲ虽然qrs时间超过0.14s,但不超过0.16s,v1和v3导联rs时间140ms;呈左束支阻滞样的qrs波时,qrs波宽度>160ms;⑥室性融合波对诊断vt具有重要意义

下篇:宽qrs波心动过速的鉴别与处理（下）

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brugada等根据发作宽qrs波心动过速时的qrs波形态学特征,结合对宽qrs波心动过速的电生理学诊断,提出了一个鉴别宽qrs波心动过完全性室内传导阻滞速起源部位的步骤,分成4步:①如果胸前导联有一个或一个以上的qrs波不呈rs型即诊为vt;②如果胸前导联有呈rs型的qrs波,且其rs间期>100ms,即可诊为vt;③如果能确定房室分离,vt的诊断即可成立;④如果心动过速满足v1和v6导联的qrs波形态标准,即左束支阻滞样图形,v1导联为rs型qrs波,rs间期>70ms;或左束支(和/或右束支)阻滞样图形,v6导联qrs波起始为正向波,且r/s100ms进一步分析后发现,胸前导联rs型qrs波的缺如(胸前导联v1至v6不呈rs型qrs波)诊断vt的特异性为100%,敏感性为21%(图5);如果加用rs间期>100ms作为鉴别标准,敏感性可达66%,但特异性降至98%;如加用房室分离作为判断标准,则敏感性可达82%,而特异性仍为完全右束支传导阻滞98%(图6~8)

心动过速是常见的心脏科急症,室性心动过速(vt)和室上性心动过速(svt)的处理方法有很大区别,对患者的危害性也不大相同,因此对宽qrs波心动过速起源部位的诊断具有十分重要的临床意义当心动过速的qrs波时限≤0.10s、qrs波电轴正常时,svt的诊断一般较易确定,但如果qrs波增宽时则鉴别vt与svt比较困难,容易误诊尽管已有关于鉴别心动过速起源部位的若干依据,但对宽qrs波心动过速的起源部位的鉴别问题并未完全解决我们将以体表心电图的鉴别方法为重点,综合有关宽qrs波心动过速鉴别诊断和处理原则做一介绍

图8 该帧心电图胸前导联v1的qrs波群为三相波,提示室上速的诊断,但v6导联r/s<1却支持室速的诊断仔细分析完全性右束支传导阻滞怎么治便会发现,尽管v6导联r/s<1,但胸前任何一个导联的rs间期均<100ms,且qrs波时限<140ms,v1至v6全部都是rs型的qrs波,再加上v1导联qrs波为三相波,因此首先考虑室上速伴差传的诊断

关键词:

图3 宽qrs波心动过速的rs间期测量方法的示意图(circulation 1991;83: 1649)

另外,在表现为右束支阻滞样的宽qrs波心动过速,如果v1导联表现为三相波则以svt伴室内差异传导居多;如果v6导联起始波为负向波(q波),随后之r波较高大,且r/s>1,也是较典型的svt伴室内差异性传导的心电图表现;如果v6导联起始波为正向波(r波),随后之s波较深,且r/s100ms更有诊断vt的意义(图3)rs间期的鉴别意义见表3

qrs波≥0.12s;svt-rb,室完全性左束支传导阻滞的治疗上速伴右束支阻滞差传;svt-lb,室上速伴左束支阻滞差传;vt-rb,右束支阻滞样qrs波室速;vt-lb,左束支阻滞样qrs波室速;qrs平均值,测量rs间期所在导联的qrs波平均值;qrs最大值,所有导联最长qrs波时间的平均值;*45例vt胸前导联未测rs间期(circulation 1991;83:1649)

3 brugada对室性心动过速qrs波形态的总结和认识

1 出现宽qrs波心动过速的几种可能

4 brugada宽qrs波心动过速的4步鉴别法

图6 左束支阻滞型室性心动过速图中胸前导至少有多个导联不呈rs型qrs波,符合室性心动过速的qrs波形态学特征

天津医科大学第二附属医院 李广平

室性心动过速

图7 a:该帧心电图胸前导联脑梗塞能不能完全治好(v2～v6)的rs间期>100ms,至少有一个胸前导联不呈rs型的qrs波,故诊为室速;b:该帧心电图示完全性右束支传导阻滞样qrs波群,qrs时限>200ms,虽v6导联r/s<1,胸前导联有rs型qrs波缺如,但rs间期<100ms,且未见房室分离,v1为三相波的qrs波,仍诊断为室上速

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1991年,brugada等对宽qrs波心动过速进行了体表心电图和电生理检查的对照研究,将电生理诊断为vt病人的宽qrs波心动过速的qrs波形态学特征进行了分析,总结了vt的qrs波规律(表1、表2)

经过对vt时qrs波的形态学特征进行分析后发现,在表现为左束支阻滞样的宽qrs波心动过速,其v1和/或v2导联r波起始点至s波最深处的时限(rs间期)>60ms时提示vt的诊急性肾炎能完全治好吗断,但也有人认为rs间期应>70ms才更具诊断vt的价值(图3)此外,也不是所有的vt都表现为qrs额面电轴的左偏,电轴右偏者也可见到,相反svt伴室内差异传导者仍然可以表现电轴左偏,所以电轴左偏并不能作为判断vt的可靠标准

首先必须强调的是,宽qrs波心动过速中最多见的仍然是vt除此之外,表现宽qrs波心动过速的可能性还包括:①svt伴原来存在的束支传导阻滞(图1、图2);②svt伴有与频率相关的室内差异性传导;③房室附加束(kent氏束)前向传导的环形运动型心动过速或称房室折返型心动过速(cmt或avrt);④由mahaim纤维参与的结室折返型心动过速(mahaim纤维前传);⑤房室附加束参与前向传导的房性快速性心律失常,不完全性右束支阻滞如房颤、房扑或房性心动过速等

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