参赛选手：宁波医院林玉平医生
林玉平医师
病例简介
现病史
患者，男，35岁，因“活动后胸闷1月”入院。患者于1月前出现活动后胸闷，伴全身乏力、头晕，无头痛胸痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，无晕厥，无意识不清等，休息约5分钟后可缓解，后反复间断发作，性质、持续时间同前，均通过休息后缓解，未正规就诊。今为求进一步诊治来我院就诊，门诊拟"可疑冠心病"收住入院。入院相关体格检查：T36.2℃，P78次/分，R18次/分，BP/85mmHg，神清，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无哮鸣音，心率78次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。双下肢无水肿。
既往史
既往体质可，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等病史，否认重大外伤史，否认相关传染病史，否认药物、饮食及其他过敏史，无吸烟、饮酒史。
辅助检查
血常规、尿液常规、粪便常规+潜血、血生化、凝血功能、心肌酶谱、糖化血红蛋白、风湿四项、甲状腺功能、抗核抗体谱及肿瘤标志物未见异常。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。心脏彩超示：心脏结构和功能未见明显异常。24小时动态心电图检查：窦性心律，偶发房性早搏和室性早搏。
初步诊断
胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心脏神经官能症？
诊疗经过
入院治疗
完善相关入院检查未见明显异常，同时给予“单硝酸异山梨酯缓释片30mgqd”等治疗后患者症状仍旧时有发生，患者及其家属要求明确诊断，经过与患者及其家属商量后先给与患者完善平板运动试验，同时根据结果制定下一步治疗方案。
病情变化
给予患者行平板运动试验时发现患者有胸闷发生，同时胸闷发作时患者胸前导联V1-V6导联有ST段压低，与患者及其家属交流沟通后建议患者完善冠状动脉CT或冠脉造影进一步明确诊断，患者及其家属选择冠脉造影。冠脉造影发现：冠脉前向血流偏慢，特别是左前降支需要6个心动周期血流方能到达远端。考虑是冠状动脉慢血流，一般由微循环病变或微循环障碍所致，术中立即给予舌下含服“麝香保心丸3丸”，观察2-3分钟后再次造影发现血流恢复明显。
用药调整
将“单硝酸异山梨酯缓释片30mgqd”改为“地尔硫?缓释片90mgqd+麝香保心丸2丸tid”中西药联合治疗。
出院治疗方案
服用3月“地尔硫?缓释片90mgqd+麝香保心丸2丸tid”后患者活动和胸闷症状未再发生，嘱继续服药，定期随诊。
诊疗体会/临床思辨
一
冠状动脉慢血流评价指标
1.TIMI血流分级
TIMI分级为半定量指标，可分为四级。血液经过＞3个心动周期到达，为TIMI2级，存在慢血流现象。该分级最大的局限性是观察者间变异较大，重复性较差。
2.校正的TIMI血流帧数（CTFC）
更为客观，是更简单、更快速量化冠状动脉血流量的方法。TIMI血流帧数方法以30帧/s速度采集图像计数，造影剂从进入某支冠状动脉至其到达该支冠状动脉远端标记处的帧数。其中，前降支的解剖标志位于心尖分叉处；回旋支的解剖标志位于其主干或分支的最远分叉处；右冠的解剖标志位于左室后支的第一个分支处；前降支较长，所以此血管的TIMI帧数除以1.7得到校正的TIMI帧。经校正后，前降支为36.2±2.6帧，回旋支为22.2±4.1帧，右冠脉为20.4±3帧。冠脉血流速度在血流流速2个标准差以内的为正常流速，＞2个标准差时即为慢血流。
3.放射性核素负荷灌注检查（SPECT）
30%-75%进行SPECT检查的冠状动脉慢血流患者，存在异常心肌核素负荷灌注显像。
4.心电图
静息心电图有异常缺血改变，运动负荷试验阳性。研究发现，冠状动脉慢血流患者P波和QT离散度可明显改变，冠状动脉慢血流患者的心肌缺血现象较为广泛，可导致心律失常发生。
二
诊断标准[1]
（1）冠状动脉慢血流患者的临床表现多样，主要表现为反复的胸痛或胸闷，可在情绪激动或劳动时诱发不适，需要休息或含服硝酸酯类药物才能缓解，持续时间可达30min以上。多数患者发作时，胸闷呈现劳力性发作，患者的疼痛与心绞痛十分相似。部分患者还可出现室性心律失常、间歇性左束支传导阻滞、QT离散度异常。
（2）冠脉造影显示，冠状动脉正常或狭窄程度≤40%；至少有一支冠状动脉TIMI血流≤2级，或者≥1支冠状动脉分支的CTFC＞27帧；远端血管充盈需要≥3个心动周期。
三
治疗
1.改善微血管功能的药物
双嘧达莫可间接增加腺苷含量，改善冠状动脉的微循环。值得注意的是，双嘧达莫可产生“盗血”现象，诱发心肌缺血。
硝酸甘油仅可扩张直径＞μm的冠状动脉血管，并且血管内缺乏硝酸盐转化为有效的代谢物质所必需的酶，因此硝酸甘油治疗冠脉慢血流现象效果较差。
尼可地尔是具有类似硝酸酯类药物特性的ATP敏感性钾通道（KATP）开放剂，可激活细胞中的鸟苷酸环化酶，使cGMP水平升高，细胞内钙浓度降低，导致血管平滑肌松弛，血管舒张。尼可地尔还具有预适应效应和改善心肌能量代谢等作用。
2.解除微血管痉挛的药物
冠脉慢血流主要与肉眼不可见的微血管痉挛相关。微血管张力主要是依赖于T型钙离子通道。长效T型钙离子通道拮抗剂米贝拉地尔，可以显著改善冠状动脉的血流速度，且不良反应少。
3.抗炎药物
他汀类药物具有多效性，不仅可调节血脂，还具有抗血栓形成和抗炎等作用，可直接改善血管内皮功能，改善血管机能，减少心血管事件的发生，但其确切疗效和机制仍需进一步研究。
4.抗血小板聚集药物
冠脉慢血流为动脉粥样硬化，早期表现，,血小板功能失调是其发生的机制之一,，故可进行抗血小板治疗。
冠脉慢血流为动脉粥样硬化的早期表现，患者的内皮功能受损，可促进血栓调节因子的表达，促进血小板黏附和聚集，导致微血栓形成，增加冠状动脉微血管阻力，降低冠状动脉血流速度。
5.调节神经体液功能
第三代新型β受体阻滞剂奈必洛尔，通过激动5-羟色胺受体和诱导血管内皮一氧化氮（NO），释放选择性的拮抗β1受体进而扩张血管，同时不影响β2受体所致的支气管平滑和血管平滑肌收缩。
6.其他药物
曲美他嗪可通过抑制脂肪酸氧化和葡萄糖代谢的增加，改善糖酵解和葡萄糖氧化的耦联，优化心肌细胞的能量代谢，从而到达避免心肌缺血的效果。此外，曲美他嗪可以提高内皮素-1和NO水平，改善冠脉慢血流现象患者的心率变异参数，改善心绞痛症状，可用于冠脉慢血流现象的辅助治疗。
7.中医中药
研究认为，麝香保心丸具有抗氧化，抑制血小板聚集，抑制血栓，促进血管内皮增生等作用，通过多靶点、多方位改善微循环障碍。
参考文献
[1]BELTRAMEJF.DefiningthecCoronarysSlowfFlowpPhenomenon[J]CircJ,,76(4):-
文章作者：宁波医院林玉平项目简介
年11月1日，由中国中西医结合学会心血管病专业委员会联合上海和黄药业有限公司向全国发起“冠心病中西医结合诊疗-经典病例演讲比赛(逻辑思维训练营)”城市半决赛浙江赛区在杭州成功举办。“冠心病中西医结合诊疗-经典病例演讲比赛”旨在让更多临床医生对中西医结合治疗冠心病的临床实践应用进行主动的思考与探索，集思广益博采众长，拓展临床诊断思路，使更多的患者获益。
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