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力行心声丨急性心梗围血运重建期的心律失常

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新年伊始，"心在线"与首都医科医院心脏内科周力副主任医师及其团队共同推出《力行心声》专栏，聚焦临床　　当AMI发展至慢性缺血性心脏病（IHD）阶段，极晚期室性心律失常可能是由瘢痕或再发缺血引起的。AMI恢复期时室性心律失常的发生是由于包绕纤维瘢痕的梗死周边区域仍有存活心肌，不完全纤维化心电传导的速度比在完全性弥漫性纤维化心肌之间延迟，最终导致心电冲动在心肌细胞内的传导时间延长，引起折返，形成心律失常的解剖学基础，多表现为单形性室速。

再发缺血诱发室性心律失常的机制更为复杂，短暂性局部缺血导致心室肌细胞和浦肯野纤维的自动去极化异常，通过膜电位的部分去极化产生的冲动，在缺血组织和健康心肌之间产生损伤电流，进而导致折返，心电冲动可以从具有较长动作电位持续时间的心内膜流向具有较短动作电位持续时间的心外膜。有室壁瘤的患者更易发生严重室性心律失常，其机制为患病区域与边缘正常心肌间心电活动不平衡，心肌应激性增加，产生局部电流，形成折返环，易引起反复的室速或室颤。

年AHA/ACC/HRS室性心律失常管理和猝死预防指南指出，IHD患者因非可逆原因的室速/室颤导致心脏骤停或出现血流动力学不稳定的室速，预期生存时间超过1年，则推荐植入ICD（IB）。因既往心肌梗死导致的非持续性室速，LVEF≤30%，心电生理检查能诱发出持续性室速/室颤，预期生存时间1年，则推荐植入ICD（IB）。反复发作室速/室颤的IHD患者在心律失常未得到有效控制之前，应避免植入ICD，以免植入后反复放电（IIIC）。

年HRS/EHRA/APHRS/LAHRS关于室性心律失常导管消融的专家共识指出，尽管长期使用胺碘酮治疗，但仍反复发作单形性室速的IHD患者，建议首选导管消融治疗（IB）；对于尽管接受抗心律失常药物治疗，仍反复发作症状性单形性室速，或抗心律失常药物禁忌或不耐受的IHD患者，推荐行导管消融治疗来减少室速（IB）；对于合并IHD和药物难以控制的交感电风暴患者，建议行导管消融治疗（IB）。

四.心房颤动

　　心房颤动（房颤）是STEMI患者最常见的室上性心律失常，发生率为6%~21%，可诱发或加重心力衰竭，但不需要预防性使用抗心律失常药物（IIIB）。

STEMI急性期房颤的心室率控制比心律控制更为有效，如无心力衰竭或低血压时，可静脉使用β受体阻滞剂控制心室率（IC）；当存在急性心力衰竭但不伴有低血压时，可静脉给予胺碘酮控制心室率（IC）；同时存在急性心力衰竭和低血压时，可考虑静脉使用洋地黄类药物控制心室率（IIaB）。伴房颤的STEMI患者如药物不能控制快速心室率或存在持续的心肌缺血、严重的血流动力学障碍或心力衰竭时，应立即行电复律（IC）；静脉给予胺碘酮有助于提高电复律的成功率，降低房颤再发风险（IC）。STEMI急性期新发房颤的患者，应根据CHA2DS2-VASc评分决定是否需长期口服抗凝药物（IIaC）。除了给患者的心功能带来负面影响外，房颤伴快速心室率还可能诱发2型心肌梗死。约9%的STEMI患者在PCI期间或紧随其后发生房颤，房颤显著升高AMI患者的死亡率（HR=3.8），但心梗2天内的新发房颤与死亡率增加无关。从冠心病二级预防的角度考虑，β受体阻滞剂仍是控制房颤患者心室率的首选用药；早期积极静脉给予胺碘酮进行转复，有利于改善患者的心功能及缺血症状；如果发生血流动力学紊乱，则应考虑紧急电复律。

本期内容根据现有指南及文献参考，围绕AMI围血运重建期心律失常的现状与管理进行了梳理。尽管在处理院前心律失常及院中再灌注前心律失常方面，仍然需要更多的研究数据支持，但也为AMI并发心律失常患者的临床决策提供了部分证据及相关指南推荐，为临床工作中的这一常见问题提供了参考。　　

参考文献1.KalarusZbigniew,SvendsenJesperHastrup,CapodannoDavide,etal.Cardiacarrhythmiasintheemergencysettingsofacutecoronarysyndromeandrevascularization:anEuropeanHeartRhythmAssociation(EHRA)consensusdocument,endorsedbytheEuropeanAssociationofPercutaneousCardiovascularInterventions(EAPCI),andEuropeanAcuteCardiovascularCareAssociation(ACCA)[J].Europace:Europeanpacing,arrhythmias,andcardiacelectrophysiology:journaloftheworkinggroupsoncardiacpacing,arrhythmias,andcardiaccellularelectrophysiologyoftheEuropeanSocietyofCardiology,.2.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（）[J].ChinJCardiol,.3.SanaM.Al-Khatib,WilliamG.Stevenson,MichaelJ.Ackerman,etal.AHA/ACC/HRSGuidelineforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath[J].HeartRhythm.4.CroninEdmondM,BogunFrankM,MauryPhilippe,etal.HRS/EHRA/APHRS/LAHRSexpertconsensusstatementoncatheterablationofventriculararrhythmias[J].Europace:Europeanpacing,arrhythmias,andcardiacelectrophysiology:journaloftheworkinggroupsoncardiacpacing,arrhythmias,andcardiaccellularelectrophysiologyoftheEuropeanSocietyofCardiology,.5.汪道文,余枢.再灌注诱发的心律失常[J].心脏起搏与心电生理杂志(01):48-49.6.曹克将,陈明龙,江洪,等.室性心律失常中国专家共识[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,20(4):-.作者简介李佳玉，医学硕士，首都医科医院心血管内科专业。主要从事心血管内科临床工作，主要研究方向为冠心病及心力衰竭发病机制的基础研究，参与多项冠脉介入诊疗课题及冠心病基础研究实验课题。

周力，医学博士，首都医科医院心脏中心副主任医师。主要从事冠心病的介入治疗、对比剂急性肾损伤的预防及心力衰竭发病机制的基础研究；近五年以第一作者身份发表核心期刊论著及SCI论著20余篇，多次受邀于欧洲Euro-PCR大会和日本CCT大会上进行学术报告。