年8月27日，贵州省高血压诊疗中心主任余振球教授来到了黔东南苗族侗族自治州（黔东南州）医院进行基层巡讲培训，上午进行理论授课后，下午余教授带领着来自医院和凯里市各乡镇卫生院与村卫生室的学员们进行了教学查房。余教授说，用理论知识分析实际情况，再用实际结果证实理论观点，才能让每一位来学习的医生在理论和实际的结合中理解和掌握知识，更好的培养学员们临床工作中解决实际问题的能力。
高血压患者就诊时，确定病程非常重要，因为病程的长短对判断患者靶器官的损害会起到一定提示作用。如何准确的确定患者病程，分析高血压病史，要求我们临床医生拥有扎实的问诊基本功。余振球教授在查房询问病史时，将两位高血压患者的病程一下都提前了。这绝不是偶然，而是余教授的问诊之道必然导出的结果。
第一位患者，管床医生汇报发现血压增高2年，但在既往史中却描述，入职后至发病前偶测血压“/？mmHg”。余教授进一步详细的询问患者得知，为年测得的血压升高，故将高血压病程定为11年。
第二位患者，62岁男性，高血压病程10年。余教授一步步从患者人生大事件入手，得知患者25岁当兵血压/70mmHg、退伍未测血压，40岁血压/90mmHg，50岁血压/90+mmHg。患者40岁时测血压舒张压已达到90mmHg，遂将患者的高血压病程延长了整整12年。
可见，高血压患者基础血压逐渐上升的过程不容忽视，详细的询问病史尤为重要，了解患者的基础血压水平，到逐渐出现临床症状后的血压，再到出现靶器官损害时的血压，才是了解高血压病程正确的方式方法。所以，临床医生要讲究基本功的训练，认真、详细的询问每一位患者。
一、病因分析，掌握思路很重要
管床医生汇报病史：患者男性，36岁，因“发现血压增高2年，头昏、胸闷、气促2月”入院。
现病史：患者2年前体检测血压“/mmHg”，自服降压药物治疗。偶测血压“-/-mmHg”，服药不规律。2月前出现头昏，未测血压，同时出现胸闷、爬3楼气促不适。2周前测血压“/mmHg”，规律服用药物。1周前出现双下肢水肿，夜尿3-4次，昼尿3-4次。未测血压。
既往史：初中、高中、入伍测血压正常，入职测血压不详，入职后至发病前偶测血压“/？mmHg”。8年前“肾结石、肾积水”病史。
个人史：嗜酒10年，每周2-3次，每次0.5-1斤；吸烟10年，1包/3天。
家族史：父亲6月前因“脑梗死”入院，发现“高血压”。
查体：左上肢血压：/mmHg，右上肢血压：/mmHg。双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音。叩诊心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规、尿常规未见异常。
生化：血钾：3.58mmol/L。肌酐：.7umol/l，eGFR:68mmol/l。空腹血糖：4.67mmol/L。TC：4.89mmol/l，TG：1.55mmol/l，LDL-C：2.67mmol/l。HCY：13.8umol/l。肝功能、心肌酶正常。
BNP：pg/ml。
甲状腺功能未见异常。
基础RAAS：血管紧张素Ⅰ：15.33ng/ml，血管紧张素Ⅱ：2.87ng/ml，血浆肾素活性：12.46ng/ml/hr，醛固酮：.38pg/ml，血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR）:0.89。卡托普利抑制试验：血管紧张素Ⅰ：8.26ng/ml，血管紧张素Ⅱ：2.26ng/ml，血浆肾素活性：6.0ng/ml/hr，醛固酮：pg/ml，ARR:1.90。
心电图：1、窦性心动过速（次/分），2、心电轴左偏-30度，3、左右心房异常，4、完全性右束支传导阻滞。
心脏超声：1、左房、左室增大，左室顺应性减低；2、二、三尖瓣轻度反流。
颈部血管超声：双侧颈总动脉、椎动脉及颈静脉未见异常。
腹部超声未见明显异常。
头颅CT：未见明显异常。
上腹部CT：左侧肾上腺稍增粗。
肾动脉血管CTA：双肾动脉CTA未见异常。
24小时动态血压：24小时全天平均血压：/mmHg,白昼平均血压：/mmHg，夜间平均血压：/mmHg，呈反勺型。
入院诊断：1、高血压3级原因待查；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病初发劳力型心绞痛。
治疗方案：硝苯地平缓释片20mgpoBid、替米沙坦片40mgpoQd，阿司匹林肠溶片0.1gpoQd，辛伐他汀片20mgPoQn。
待管床医生汇报完后，余教授再进一步详细询问了病史，问道：诊断思路是什么？为什么要给患者查卡托普利抑制试验？大家一片沉默。管床医生怯生回答：患者青年起病，血压增高明显，用药效果不佳，夜尿增多，腹部CT提示肾上腺增粗，不排除原发性醛固酮增多症（简称原醛症）。余教授指出，这是部分医生容易掉入的思路陷阱！
要了解原醛症首先要熟悉RAAS系统的作用机理：肾脏入球小动脉球旁细胞分泌肾素，肾素作用于肝脏产生的血管紧张素原形成血管紧张素Ⅰ，在血管紧张素转化酶作用下，形成血管紧张素Ⅱ，血管紧张素Ⅱ可收缩血管，刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，维持交感神经的兴奋。原醛症，就是由肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，过量的醛固酮引起潴钠、排钾，血容量增多、血管壁内及血循环钠离子浓度增加，血管对去甲肾上腺素反应加强，从而引起高血压，并抑制肾素分泌。
原醛症的诊断思路是怎样的？基础RAAS检查是高血压患者的常规检查，如RAAS检查提示低肾素、高醛固酮，则计算ARR，如ARR大于30，再进一步行卡托普利抑制试验等确诊试验，如确诊试验阳性再进一步行影像学检查定因、定位。该患者基础RAAS检查提示肾素水平不低，已可排除原醛症。结合患者长期大量吸烟、饮酒，有高血压家族史，考虑为原发性高血压可能性大。基础RAAS检查和卡托普利抑制试验、肾上腺CT同时进行，不符合诊断流程。
患者RAAS检查提示基础肾素水平稍高，需与肾素活性过高所致继发性醛固酮增多症鉴别，但此种情况通常肾素活性成数倍升高。肾素活性过高可分为原发性和继发性，原发性常见于肾小球旁细胞肿瘤、wilms瘤、卵巢肿瘤等。继发性常见于肾缺血如：肾动脉狭窄、恶性高血压、单侧肾萎缩等。在对其他患者进行鉴别时，需注意此类情况。
高血压查因的诊断思路要明确，每位高血压患者都需进行高血压的鉴别诊断。都需询问有无原发性和继发性高血压的临床症状，都需完善13项常规检查，还要根据患者的具体情况具体分析，必要时完善一些特殊检查。
二、心血管疾病确定，找到依据很重要
管床医生汇报病史：患者男性，62岁，因“反复胸闷、气促10年，胸痛1月”入院。
现病史：患者10年来出现活动后胸闷、气促，时有头昏，多次就诊我院，诊断为“冠心病、高血压病”，最高血压达“/mmHg”，予“硝苯地平缓释片20mgPoBid”治疗。服药不规律，未监测血压。5年前诊断“糖尿病”，口服“二甲双胍片”，血糖控制不详。1月来感胸闷、气促加重，心前区隐痛，3-5次/周，持续1小时，休息略缓解。夜间有阵发性呼吸困难及端坐呼吸。仍时有头昏、头痛，未测血压。
既往史：25岁当兵体检测血压/70mmHg。1月前在我院他科住院诊断“脑梗塞”，现有左侧肢体麻木不适。有“肾结石、肾结石”病史30年。
个人史：吸烟40年，10+支/日。饮酒约，2-3斤/日，已戒酒20+年。
家族史：否认高血压、糖尿病、冠心病家族史。
入院查体：左上肢血压：/81mmHg，右上肢血压：/89mmHg。双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音。叩诊心界不大，心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查：血常规、尿常规未见异常。
生化：K：3.24mmol/l。空腹血糖：6.32mmol/l。餐后2小时血糖12.79mmol/l。Cr：63.10umol/l。TC:3.99mmol/l，TG:1.44mmol/l，LDL-C:1.88mmol/l。HCY:7.0umol/l。肝功能、心肌酶未见异常。
甲状腺功能未见异常。
糖化血红蛋白：8.30%。
BNP:72.80pg/ml。
心电图：1、窦性心律64次/分；2、心电轴-45度；3、左前分支传导阻滞；4、不完全性左束支传导阻滞；5、ST-T异常。
心脏超声：1、左房增大，左室壁增厚（IVS:12MM，LVPW：12mm，LV：46mm，LA：37mm，EF:54%）；2、主动脉硬化；3、左室收缩功能正常。
颈部血管超声：1、双侧颈总动脉钙化斑形成伴硬化；2、双侧颈总动脉、颈内动脉、颈静脉血流通畅。
腹部超声：1、双肾内小结石；2、肝、胆、胰、脾未见异常。
头颅+颈椎CT:1、轻度脑萎缩；2、颈3/4、颈4/5椎间盘突出，颈椎退行性骨质增生改变。
动态血压、RAAS检查结果未回。
入院后予以：厄贝沙坦片75mgpoQd、呋塞米片20mgpoQd降压。
余教授再次提问，患者出现胸痛、胸闷症状仅1月，10年的冠心病病史，是如何诊断的？原来是患者自诉“10年前诊断有冠心病”。冠心病可通过症状进行诊断，从患者胸痛发作的诱因、疼痛的部位、疼痛的性质、持续的时间及缓解的方式等可与其他疾患鉴别。余教授进一步询问得知，患者既往无冠心病的相关症状，未行运动平板、冠脉造影等检查，仅近1月出现胸痛、胸闷，症状典型，应诊断为初发劳力型心绞痛。对于患者提供的病史，医生不加辨别便予以沿用是不可取的。医生不能被患者“带偏”，要根据客观事实，有自己的主观判断。
此次住院患者还完善了冠脉CTA检查，结果示:1、右侧冠状动脉近中远段多发钙化性斑块形成，相应管腔轻中度狭窄。2、左前降支近段多发钙化性斑块形成，相应管腔轻度狭窄。3、左旋支近段多发钙化性斑块形成，相应管腔轻度狭窄。
结合以上，考虑诊断为：1、原发性高血压3级很高危组。2、冠状动脉粥样硬化性心脏病初发劳力型心绞痛。3、2型糖尿病。4、脑梗死后遗症期。
治疗上予以加用：阿司匹林肠溶片0.1gpoQd，阿托伐他汀钙片20mgpoQn，酒石酸美托洛尔片12.5mgpoBid。
余教授总结到，在临床实践中还存在一些问题，比如病史问诊不够详细、检查流程不够规范、治疗不够到位等。如每位医生都能认真学习并掌握诊疗规范，让每位来就诊的高血压患者都能够查清病因、获得合理诊疗，便能让每位患者的心脑肾得到理想保护。
贵州省高血压诊疗中心第五批短期进修学习班学员医院心内科医科刘念婷刘念婷赞赏
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