董士铭,郭成军,戴文龙,等.左束支区域起搏与右心室流入道间隔部起搏的临床对比研究[J].中华心律失常学杂志,,23(2):-.DOI:10./cma.j.issn.-..02.
心室导线的植入位置，是生理性起搏探索的重点之一。希氏-浦肯野系统作为心脏特殊的组织，传导速度快，起到协同心室肌的电机械舒缩的作用。因此，许多学者探索用永久性希氏束起搏（HISP）做理想的生理性起搏位点[1-3]。Deshmukh等[1]年报道用主动导线实现HISP，但操作难度大，成功率有限，存在房室交叉感知，起搏阈值高等问题，缩短起搏器使用寿命。为克服上述缺陷，张英川等[4]采用类似技术尝试在邻近希氏束远端的右心室流入道间隔部起搏（rightventricularinflowtractseptalpacing，RVIP），证实起搏QRS波窄，阈值低，感知好，无房室交叉感知，长期随访阈值稳定，不影响脉冲发生器寿命[4-5]。近年来，随着植入导线外形及推送系统的改进，HISP手术成功率有了极大提升，然而，上述问题仍然存在。Huang等[6]年报道使用导线实现左束支区域起搏（peri-leftbundlebranchpacing：peri-LBBP），纠正左束支阻滞。但peri-LBBP起搏在电学参数与临床效果上是否优于RVIP，缺乏临床数据，本文做一对比研究。
资料和方法1.研究对象医院年4月至年9月符合心血管植入型电子器械治疗适应证患者60例，选择症状性缓慢心律失常，拟行单腔心室起搏，双腔起搏，或心脏再同步治疗者，分配至RVIP组和peri-LBBP组各30例。病因包括病态窦房结综合征、持续性心房颤动（房颤）合并长间歇、高度房室传导阻滞，且证实临床症状与缓慢性心律失常相关；扩张型心肌病或缺血性心肌病患者合并心功能下降，符合心律失常植入器械治疗适应证并签署知情同意书[7]。排除未满18周岁，不具有完全行为能力，预期寿命5年，合并恶性肿瘤等可能影响预后的相关疾病的患者。该研究符合年修订的《赫尔辛基宣言》的要求，所有患者均签署知情同意书。
2.RVIP与peri-LBBP植入方法两组患者均采用左或右侧锁骨下静脉、头静脉或腋静脉入路，均使用主动螺旋固定导线（美国美敦力公司）经C或C外鞘（美国美敦力公司）送至心室侧，头端略突出外鞘，尾端连接起搏程控分析仪及通用电气心内电生理记录系统或Carto三维标测系统（美国强生公司）或EnSite三维标测系统（美国雅培公司），标测腔内电位。
RVIP组植入方法参照张英川等[4]，导线头端以单极感知，于希氏束远端邻近区域标测腔内图V波最早位置，不记录束支或分支电位，不记录损伤电位，不做起搏变频和高低变压测试，行起搏标测，单极起搏QRS波电轴与自身QRS波电轴相近，类本位曲折或斜率（dV/dt）相近，表明导线头端接近传导束但不等于非选择性HISP。QRS时限ms即为接受范围。经C外鞘行造影可见导线头端旋入间隔并达到满意固定即可（导线位置影像见图1）。
图1右心室流入道间隔部起搏的影像学部位[1A：术中左前斜45°（LAO45°），导线位于室间隔；1B：术后右前斜30°（RAO30°）投照，心室导线靠近房室瓣环。箭头指示导线头端。相比于选择性/非选择性希氏束起搏，其导线位置距离束支主干更远，头端位于心肌组织中而非中心纤维体]
peri-LBBP组植入方法参照Chen等[8]，导线头端感知到希氏束电位后，沿室间隔向远端移动，旋转导线头端深入室间隔肌部，单极可记录到左束支或分支电位（Purkinjepotential，PP），或起搏使左束支传导阻滞（LBBB）患者QRS波额面终末向量由左心室朝向右心室方向（V1、V2胸前导联R波出现或升高）、无束支阻滞患者起搏后QRS波呈右束支传导阻滞（RBBB）形态，做起搏变频、变压测试证实束支或分支引发心室激动。早期病例使用多导电生理仪或Carto、EnSite标测系统在术中标测束支电位，随着术者经验的积累，后续病例未再常规标测。但术中影像证实导线深入肌部间隔，非束支传导阻滞患者术中起搏信号至V4~V6导联R波顶点间期与自身相近，间接证实接近或夺获左束支（导线位置影像见图2）。
图2左束支起搏的影像学部位[2A：术后左前斜45°（LAO45°），导线位于室间隔深部近左心室内膜；2B：术后右前斜30°（RAO30°）投照，心室导线位于希氏束以远。箭头指示导线头端]
3.随访术后常规1、3、6个月回院进行程控复查脉冲发生器及导线情况，复查超声心动图、X线胸片、心电图。自愿行胸部CT或心脏增强CT明确导线位置者安排相关检查。外地患者因故无法如期来院复查者，医院进行程控及超声心动图、X线胸片等检查。电话随访症状改善情况及不良事件。
4.统计学处理由SPSS22.0分析。符合正态分布的计量资料以Mean±SD形式，同组术前术后计数资料使用配对t检验比较，组间采用独立样本t检验，不符合正态分布者使用非参数检验，计数资料以频数及百分比表示，使用χ2检验或Fisher精确检验。均为双侧检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果1.临床资料共入选60例患者，RVIP组与peri-LBBP组各30例，两组临床基础资料比较（表1）。术前绝大多数参数差异无统计学意义，两组具有可比性。两组持续性房颤与房室传导阻滞的入选率有所不同，但不影响对心室内电学参数的比较。
2．两组术中电学参数（双极）比较peri-LBBP组术中双极起搏阈值（0.8±0.3）V，R波感知（11.1±6.3）mV，阻抗（.7±.7）Ω。1例患者导线植入过程中出现导线头端螺旋释放过程中阻抗骤然降低情况，回撤后恢复。疑似头端穿破间隔及左心室内膜突入左心室，但围术期未发生急性血栓事件。RVIP组术中起阈值（0.9±0.4）V，R波感知（9.7±6.2）mV，阻抗（.0±.0）Ω。peri-LBBP组与RVIP组比较，术中起搏阈值、R波感知和阻抗均差异无统计学意义。本研究中peri-LBBP组手术前、后QRS时限[（.7±41.3）ms对（.4±32.4）ms，P=0.]，差异无统计学意义（图3），术前、后校正QT间期（QTc）[（.9±41.1）ms对（.7±38.5）ms，P=0.]差异无统计学意义。RVIP组手术前、后QRS时限[（.8±35.3）ms对（.3±33.9）ms，P=0.]呈现术后QRS时限增宽（图4），QTc手术前、后[（.0±47.8）ms对（.2±35.0）ms，P=0.]差异无统计学意义。peri-LBBP组与RVIP组术后起搏QRS时限、QTc组间比较差异无统计学意义，然而QRS时限延长程度（术后QRS时限-术前QRS时限）peri-LBBP组趋向小于RVIP组，但差异无统计学意义。
图3左束支区域起搏的典型心电图（3A：术前心电图示左束支传导阻滞，QRS时限ms；3B：术后心电图，示右束支传导阻滞，QRS时限ms。术后部分导联T波极性与术前反向）
图4右心室流入道间隔部起搏的典型心电图（4A：术前心电图示窄QRS波，QRS时限ms；4B：术后心电图，QRS时限ms。术后体表导联T波极性与术前同向性好）
3．随访所有患者均已完成3个月的随访，因此只比较peri-LBBP组与RVIP组3个月随访时的数据。术后随访两组参数均较稳定，RVIP组所有参数较术中变化差异无统计学意义，peri-LBBP组起搏阈值较术中有所下降，另两参数差异无统计学意义（表2）。所有患者中未见急性期误感知、心包积液、心肌梗死、缺血性脑卒中，无囊袋出血、破溃、感染等，未出现晕厥等相关事件再发，无再发心力衰竭、快速性心律失常住院。
共有7例患者自愿行心脏CT成像观察导线位置，peri-LBBP组发现1例导线穿透室间隔进入左心室腔，但起搏阈值和阻抗无明显变化，且与超声心动图确认一致，即给予抗凝处理和随访观察。患者男，67岁，因一度房室传导阻滞（AVB）、完全LBBB入院，术中起搏参数为阈值1.2V、阻抗Ω、感知4.6mV，术后阈值1V、阻抗Ω、感知4.2mV。为测量导线头端穿出心内膜具体长度，本中心影像科取废用导线于不同序列下进行扫描，发现导线头端螺旋在任何序列中均无法成像，实际长度可能为影像中呈现长度加头端约1.8mm螺旋，但若考虑导线旋入过程中螺旋的变形情况，实际长度更加无法估计（图5）。
图5导线穿入左心室的影像图（5A~5C沿导线调整的不同层次心脏横切面，均可见导线穿出左心室内膜；5D超声心动图四腔心切面，确证导线穿入左心室）
RVIP组所有患者中出现2例阈值增高，起搏导线微脱位，重新放置心室导线。
peri-LBBP组与RVIP组术后QRS时限分别为[（.4±32.4）mm对（.3±33.9）mm，P=0.]差异无统计学意义。两种术式术后心电图均呈现QRS时限增加趋势[（2.7±34.9）mm对（18.5±28.7）mm，P=0.06]，组间比较差异无统计学意义。
Tp-e（TpeakTendinterval）作为评价心室复极化离散的无创指标[9]，本研究将之与12导联T波与术前方向一致性一起，作为预测未来心律失常风险的观察指标。两组相比差异无统计学意义。
peri-LBBP组随访LVEF较术前差异无统计学意义（56.3%±9.8%对58.5%±11.6%，P=0.），LVEDD较术前差异无统计学意义[（50.8±7.2）mm对（49.8±8.0）mm，P=0.]。RVIP组术后LVEDD与术前差异无统计学意义[（51.1±5.6）mm对（50.6±6.5）mm，P=0.]，而LVEF较术前不同（58.2%±10.0%对55.7%±9.1%（P=0.）。peri-LBBP组在二尖瓣反流程度改善情况上呈轻微改善趋势，而RVIP组术后随访结果与术前比较未见改善，组间差异无统计学意义。术后体表心电参数与心功能改善情况（表3）。
讨论本研究采用同一公司的导线与起搏器植入系统，比较peri-LBBP组与RVIP组的电学参数与短期临床效果，发现两者植入术中及短期随访电学参数差异无统计学意义，参数稳定性与希氏束区域起搏相似[10-11]，临床心功能与LVEDD均差异无统计学意义。
peri-LBBP，导线穿入室间隔左侧面，直接接触左心室内膜下的左束支或左前与左后分支，记录左束支或前、后分支电位，在低频高通滤波时（接近直流电）出现局部损伤电流，选择性起搏左束支或左前、左后分支。这一技术提高了校正LBBB的成功率，但本组患者术后心电图多呈RBBB形态（起搏左束支主干），左前分支（起搏左后分支）或左后分支（起搏左前分支）阻滞形态，比较起搏前后QRS时限，起搏后QRS波虽有延长趋势，但差异无统计学意义。T波极性术起搏前后多不同向。
RVIP导线植入希氏束远端的间隔部心肌，不直接接触心脏的特殊传导系统，不记录传导系统电位，理论上不损伤传导系统。直接起搏室间隔左右侧的心肌，间接夺获心脏传导组织。本组患者起搏心电图多呈窄QRS波的间隔起搏形态，或呈不完全性LBBB形态（间接先夺获右束支）或不完全性RBBB形态（间接先夺获左束支或其分支）。比较起搏前后QRS时限，起搏后QRS波有轻微延长，且差异有统计学意义。T波极性术起搏前后多数同向。
QRS时限是决定心室舒缩同步性的重要因素[12]，但不是唯一因素。QRS时限过长者，双侧心室舒缩失同步，长此以往会使心功能恶化，引起心脏增大和心力衰竭[13]。研究发现QRS时限越长，发生心力衰竭的概率越高。QRS时限ms者，发生心力衰竭的概率高[14]；QRS时限ms者，发生心力衰竭的概率低。本研究发现，peri-LBBP组平均QRS时限（.4±32.4）ms；RVIP组平均QRS时限为（.3±33.9）ms，两组比较差异无统计学意义，两组近期LVEDD与LVEF也未见差异。
peri-LBBP组初期1例患者术中向间隔左侧旋扭导线时导线阻抗突然降低，起搏失夺获，表明穿透左心室内膜。回转和回撤导线，起搏重新夺获，短期随访虽未发生血栓栓塞事件，但存在这种可能性[15]，值得引起重视。
7例患者术后随访行心脏CT成像，1例术中未见阻抗降低和起搏失夺获，但随访发现起搏导线穿透间隔，进入左心室心腔。起搏导线张力过大，随时间推移是否造成穿透室间隔，形成血栓和影响起搏阈值，同样需要重视。RVIP组初期2例患者随访中出现导线脱位，与导线向间隔内旋入过浅，固定不牢靠有关。实际操作中间隔导线既不能旋入过深，又不能过浅。
本研究仅随访3个月的数据，长期随访结果有待进一步研究。两组病例包含的束支阻滞和心力衰竭患者不多，此类患者两种植入方法的比较结果如何，需要更多的研究。
总之，本研究显示两种术式在术中与短期随访安全有效，受限于样本量、随访时间，有待更多研究验证。
中英文摘要、参考文献略
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