编者按：在年3月2日于广州召开的第四届CBBS上，国内外专家就近年来临床医生对β受体阻滞剂在冠心病、高血压和心力衰竭（心衰）等领域中的应用、不同指南推荐、药物选择及高血压患者心率管理等方面存在的困惑，发表了学术演讲并与现场参会者展开互动，解答其真实临床实践中所遇问题。
1.您在演讲中提到，β受体阻滞剂在慢性冠心病治疗中剂量很低。临床实践中，如何评估患者使用的β受体阻滞剂剂量是否足够？
RobertoFerrari教授：在心血管疾病治疗中，需根据药物剂量或预期疗效选择药物。在药物剂量选择上，可尽量达到临床试验所用剂量，但目前至少在欧洲，当然也在中国，这是很难实现的。你可根据预期效果使用β受体阻滞剂，并选择较易操作的心率监测。慢性冠心病患者心率若≥70次/分，则有更高的心肌梗死、心血管死亡及心衰死亡风险，我建议使用足够的β受体阻滞剂直至心率降至60次/分左右。我不能给出关于具体使用剂量的建议，因为你不能根据剂量决定治疗，而要 李新立教授：我同意Ferrari教授的建议，因为β受体阻滞剂的作用有很强的个体化，所做研究并无种族差异。在年β受体阻滞剂中国专家共识制订过程中，专家建议冠心病患者心率控制在55～65次/分，但考虑到该共识需在全国推广，医院医生使用，为避免控制心率有困难，遂推荐将心率控制在60次/分左右。临床中确实存在个体差异，如ACS患者应首选PCI，但对于一些老年人和不愿介入治疗及有经济困难者，症状发作时剧烈胸痛，心率加快，血压升高，只要无禁忌证，尽量使用β受体阻滞剂，我个人认为将心室率控制在50次/分可以接受。
2.如何看待美国心衰指南对伊伐布雷定的推荐？
李新立教授：美国心衰指南并未对伊伐布雷定进行推荐。中国参与了欧洲的SHIFT研究，入选部分中国患者，大家认为欧洲指南推荐较符合中国实际，参照欧洲指南，我们也对伊伐布雷定进行了推荐，美国指南未推荐原因在于美国无相关研究证据。
RobertoFerrari教授：在我看来，指南制订应针对整个世界，而非仅 3.对于扩张型心肌病，射血分数30%的患者，使用β受体阻滞剂是否受限？
李新立教授：β受体阻滞剂有几方面受限：①Ⅱ度2型及Ⅲ度房室传导阻滞；②血压90/60mmHg；③急性心力衰竭。完全性左束支传导阻滞（LBBB）、完全性右束支传导阻滞没有反指征。CRT患者即为LBBB，必须使用β受体阻滞剂、ACEI及利尿剂优化治疗后，常规右心导管评价血液动力学，若肺毛细血管楔压高还需使用血管扩张剂，患者血液动力学稳定后，可行CRT或CRT-D。
4.国际指南强调稳定性心绞痛患者日间静息心率控制在55～60次/分，大多数患者是否都能达此目标值？另外，若β受体阻滞剂已达最大推荐剂量，但还未降至目标心率，是需增加剂量还是换用其他减慢心率的药物？
GuidoGrassi教授：对于心绞痛患者，在使用β受体阻滞剂及剂量选择上，不能仅将心率作为一个评判标准。不同β受体阻滞剂日剂量效果存在差异。另外，是否可换用其他减慢心率的药物，在意大利，对于心率较快的患者，还是尽可能先选择β受体阻滞剂，并在其可用的范围使用最大剂量以降低心率。
孙宁玲教授：在心衰或冠心病患者中，RAS活性或交感兴奋性是增加的，控制心率是为了防止交感激活，因而，控制交感兴奋性是主要的，控制心率是次要的。当然，心率快是不好的，但并不是心率越低越好，重要的是降低交感活性，把心率控制在适当范围。所以，相比于其他减慢心率的药物，可能β受体阻滞剂在交感激活、局部RAS增高的患者中获益更大一些。
5.对心动过速同时伴糖代谢或脂代谢异常患者，在多病并存情况下，β受体阻滞剂剂量应如何掌握？剂量增加是否会引起糖代谢或脂代谢异常？
孙宁玲教授：首先，β受体阻滞剂具有异质性，不同β受体阻滞剂对糖代谢或脂代谢影响不同。例如，卡维地洛及比索洛尔在其长期治疗中不太影响糖代谢和脂代谢，而阿替洛尔对糖脂影响较大，所以使用β受体阻滞剂5mg/d完全不太影响糖脂代谢。因为我们在1～3年的临床观察中看到过比索洛尔并未增加LDL-C，也未降低HDL-C，对糖代谢影响相对不是很大。对于需强化或有效控制血糖的糖尿病患者，使用β受体阻滞剂应该是很安全的。
王文教授：我们去年完成的一个多中心临床试验，在2型糖尿病伴高血压、冠心病或心绞痛患者中，观察高选择性β受体阻滞剂比索洛尔治疗对HbA1c的影响。近例患者治疗半年，显示比索洛尔对糖尿病患者HbA1c无影响，也未见到对血脂有不良影响。所以，高选择性β受体阻滞剂可能对糖脂代谢影响不大。
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