▍病例回顾
某49岁男性患者，偶发胸痛，查心电图如下：
如果您是接诊医师，诊断是什么？该如何治疗？
▍本例解析
左前分支阻滞（leftanteriorfascicularblock，LAFB）常伴随QRS电轴左偏(由I、III导联“左背右对”口诀，可判断出电轴左偏)，I、aVL导联上出现qR（小q波，大R波）或R波，III导联经常出现rS（小r波,大S波）波，同时伴随无其它原因的电轴左偏。
LAFB鉴别诊断包括：LAFB、LBBB、前壁心梗、左室肥大、心室异位、起搏心律、W-P-W综合征。
左前分支阻滞，在临床上相当多见。这可能是由于左前分支比较细小，且由一条冠状动脉供血，因而容易被损伤的缘故。症状上可出现胸闷、胸痛、心率慢等，也可以没有明显症状。多见于冠心病、心肌病、高血压病、风湿性心脏病、部分的先天性心脏病，以及糖尿病、神经肌肉疾病、电解质紊乱或因肺部疾患引起的心肌缺血等。
总之，这类阻滞多见于器质性心脏病。治疗上，应积极查找病因，针对性治疗原发病。
▍知识要点
心脏特殊传导系统，由窦房结发出，经心房传导束，传导至房室交界（又称为房室结区），经房室束（又称希氏束）及其分支，传导至左右心室的浦肯野纤维网。
其中房室束走行于室间隔内，在室间隔膜部开始分为左右两支，右束支较细，沿途分支少，分布于右心室。
左束支呈带状，离开房室束支主干后分成两个分支（虽然在解剖学上有2支或3支分型两种不同的意见，但从心电图的角度来看，目前认为病变所引起的只是在左前分支与左后分支阻滞的心电图表现是可以分辨的，具有特征性的，也是大家公认的），即前上分支，多细长，向前向上散在，分布于左室外侧壁的内膜下;后下分支粗而短，向下向后散开，分布于左室的膈面。
而浦肯野纤维网是左右束支的最后分支，由于分支很多，形成网状，密布于左右心室的心内膜下，并垂直向心外膜侧伸延，再与普通心室肌细胞相连接。房室束及末梢浦肯野纤维网的作用，是将心房传来的兴奋迅速传播到整个心室。
正常情况下，激动通过左前分支与左后分支同时传导，使平均电轴指向左下方，电轴不偏。当左前分支阻滞时，激动通过左后分支，首先使左室后下壁除极，故其综合向量是由右下朝向左前上，额面QRS平均电轴向上，造成电轴左偏超过－30°。
同时，左室后下壁除极，QRS波初始0.02秒向量向右下，故Ⅱ、Ⅲ、avF上出现小的r波，I、avL出现Q波，左室壁除极QRS终末向量向左上在I、avL出现终末R波，与Ⅱ、Ⅲ、avF的S波，此即构成左前分支阻滞心电图的特征性改变。
左前分支阻滞的心电图改变:左前分支阻滞具有以下特点:(1)显著的电轴左偏:正常健康人很少出现显著的电轴左偏。(＞-30°)。虽然临床上也观察到，确有小部分正常人可出现单纯的电轴左偏，但是目前已经肯定绝大部分显著电轴左偏是由左前分支阻滞引起的。
有报道指出约84%的电轴左偏是由左前分支阻滞所产生的，也有人认为电轴左偏超过-30°时，几乎全为左前分支阻滞所致，故电轴显著左偏是诊断左前分支阻滞的一个主要依据。然而，电轴究竟左偏到什么程度才能够诊断为左前分支阻滞，目前仍然无统一的标准。
我国有学者认为如果QRS波波形典型者，其电轴超过-30°，则左前分支阻滞的诊断可以成立，并把在疾病过程中出现电轴左偏0°～-30°者，称为不完全性左前分支阻滞。Horwtz亦提出电轴左偏-30°～-45°可能是不完全性左前分支阻滞的表现形式，但是流行病学的调查表明，这些人中大多是健康人，并无明显的器质性疾病。国内的研究提示单纯的电轴左偏大多数并无器质性心脏病，且心脏病的发生率亦不随电轴左偏程度的增加而增多。
因此我们认为如患者的QRS波形符合左前分支阻滞典型表现，且电轴左偏达到-45°～-85°时，则左前分支阻滞的诊断才比较可靠。QRS波形典型，电轴在-30°～-45°时，则提示不完全性左前分支阻滞的存在，需密切进行随访观察。若电轴左偏在-30度以下，QRS图形不典型者，则不应该诊断为左前分支阻滞。
由于肺气肿、预激综合征、高血钾、慢性肺梗塞、膈面心肌梗塞等均可引起电轴左偏，故在诊断左前分支阻滞的时候，首先排除上述原因。
慢性肺心病引起的“假性电轴左偏”常有下述特点:
a.有肺型P波;
b.QRS波呈低电压表现;
c.avR导联终末部有R波,R波(avR导联）大于等于R波（avL导联）;
d.标准肢体导联均可出现S波，即SⅠSⅡSⅢ型;
e.有肺气肿的临床症状和体征等。
但确有部分肺心病患者因为合并冠心病或者肺心病累及左心而同时出现左前分支阻滞，其诊断左前分支阻滞的标准是QRS波形符合左前分支阻滞的典型表现，而电轴左偏需要超过－60°。
左前分支阻滞，在临床上相当多见。这可能是由于左前分支比较细小，且由一条冠状动脉供血，因而容易被损伤的缘故。多见于冠心病、心肌病、高血压病、风湿性心脏病、部分的先天性心脏病，以及糖尿病、神经肌肉疾病、电解质紊乱或因肺部疾患引起的心肌缺血等。
总之，这类阻滞多见于器质性心脏病，有人指出左前分支阻滞与完全性左束支传导阻滞有同样重要的临床意义。
有人认为左前分支阻滞若见于50岁以上的老年人，常提示冠心病，其中一部分人已经明确诊断，但是有很大一部分，虽然尚未完全肯定冠心病的诊断，但是多少都有一些典型或者不典型的症状，经过1～2年的追踪观察，有不少病例逐渐明确冠心病的诊断。
因此，我们认为左前分支阻滞，对于冠心病的早期诊断有一定的参考意义。
临床治疗请结合实际情况
以上内容仅供参考
上述解析部分数据引用自：
孟庆勇，王美荣,《左前分支传导阻滞30例初步分析》,《临床合理用药》年5月第9卷第5期。
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