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第一站：临床思维能力病例分析第二节心血管系统01考点归纳1.心力衰竭诊断：
①高血压+呼吸困难（活动后/夜间阵发/端坐呼吸）+肺部干湿啰音+左心扩大＝左心衰。
②水肿（脚踝水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）+肝大、腹水、肝颈静脉回流征（+）＝右心衰。
③左心衰+右心衰=全心衰。
④心脏病史+急性肺水肿（粉红色泡沫痰）=急性左心衰。
2.心律失常（助理不考）（具体参见第三站心电图内容）（1）期前收缩：ECG（较基本心律提早的一次或多次P-QRS波群），对症而治。
（2）窦性心动过速：P＞次/分，针对病因治疗。
第一站 病史采集与病例分析
（3）窦性心动过缓：P＜60次/分。过缓伴停搏及晕厥者安装人工起搏器。针对病因治疗。
（4）阵发性室上速：青中年患者+阵发性心慌（严重者头昏、意识丧失）+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）。治疗：刺激迷走神经或静脉给药（维拉帕米5mg静推/西地兰0.2mg静推/快速静推ATP20mg/普罗帕酮75mg或胺碘酮mg静推）。同步直流电复律（洋地黄中毒或低血钾禁用）。经导管射频消融。
（5）阵发性室性心动过速：突发性心慌+既往发作史+ECG连续3次以上快速的宽大畸形的QRS波形+心室夺获+室性融合波。治疗：利多卡因50~mg/普罗帕酮75mg/胺碘酮mg缓慢静推治疗原发病、维持正常血钾、药物维持预防发作。
（6）室颤：心脑缺血综合征+QRS-T波群完全消失，代以心室除极波形，频率~次/分。治疗：尽快建立有效呼吸通道、静脉输液通道、心电图监测、实行体外除颤及心肺复苏术。
（7）房颤：心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥，第一心音强弱不等、心律绝对不齐，P波消失，f波频率~次/分，心室率绝对不齐。治疗：恢复并维持窦性心律、控制心室率、预防血栓栓塞并发症。
（8）房室传导阻滞
一度：P-R间期＞0.2秒+P-R间期恒定+P波后有QRS波。
二度Ⅰ型：P-R间期进行性延长，直至QRS波脱落，循环往复。
二度Ⅱ型：P-R间期恒定+QRS波群成比例脱落。
三度：P波与QRS波无关。
治疗：病因治疗，阿托品、异丙肾上腺素，永久起搏器植入术。
（9）束支传导阻滞
治疗：病因治疗，人工心脏起搏。
3.冠状动脉性心脏病（老年人+阵发性胸骨后疼痛）（1）心绞痛
诊断：中老年患者+吸烟史+胸痛3~5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移＝心绞痛。
鉴别：心脏神经官能症、急性心梗、肋间神经痛、其他不典型疼痛。
治疗：发作时休息、药物（硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗凝治疗），缓解期控制
危险因素。冠脉旁路移植术。
（2）心梗
诊断：中老年患者+吸烟史+胸痛＞30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高＝心梗。
辅助检查：血清心肌酶、肌钙蛋白T、凝血功能。
鉴别：急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。
治疗：监护、休息、吸氧、止痛、护理；心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、
预防教育。
心梗部位：
①V1~V5：广泛前壁心梗；
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②V1~V3：前间壁心梗；
③V3~V5：局限前壁心梗；
④Ⅰ、AVL：高侧壁心梗；
⑤Ⅱ、Ⅲ、AVF：下壁心梗；
⑥V7~V9：后壁心梗；
⑦V5~V7，aVL：前侧壁心梗。
4.高血压（1）诊断：头晕、心悸+收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
高血压分级：
注：用于危险程度分层的心血管危险因素：①高血压（1~3级）；②年龄：男＞55岁，女＞65岁；③吸烟；④糖耐量受损和（或）空腹血糖受损；⑤血脂异常：TC≥5.7mmol/L、LDL-C＞3.3mmol/L或HDL-C＜1.0mmol/L；⑥心血管病家族史：一级亲属发病年龄男＜55岁，女＜65岁；⑦腹型肥胖：男性腰围≥90cm、女性≥85cm，或体重指数（BMI）≥28kg/m2；⑧血同型半胱氨酸升高≥10μmmol/L。
用于危险程度分层的靶器官损害：①心电图或超声心动图提示左心室肥厚；②颈动脉超声示动脉粥样斑块或内膜中层厚度（IMT）≥0.9cm；③颈-股动脉脉搏波速度12m/s；④踝/臂血压指数ABI＜0.9；⑤血肌酐轻度升高（男~μmmol/L，女~μmmol/L）；⑥尿微量白蛋白30~mg/24h，或尿白蛋白/肌酐≥30mg/g。用于危险程度分层的并发症：①脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、TIA；②心脏疾病：心
肌梗死、心绞痛、冠脉血运重建、慢性心衰；③肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损（血肌酐男≥μmmol/L、女≥μmmol/L，尿蛋白≥mg/24h）；④周围血管病；⑤视网膜病变：出血、渗出、视盘水肿；⑥糖尿病。
危险程度分层
（2）治疗：避免剧烈活动、低盐饮食、利尿剂、洋地黄、ACEI、定期复查。
6.结核性心包炎（助理不考）诊断：结核+心包积液征（呼吸困难+心前区疼痛+心界扩大+肝大+腹水+下肢水肿）。
02考题练习病历摘要
男性，70岁。发作性胸痛10天，加重伴喘憋3天。患者10年前开始出现发作性胸痛，为胸骨后至咽部烧灼样不适，多于劳累时出现，持续几分钟，休息后可迅速缓解，偶有心悸，无双下肢水肿，曾于外院就诊，心电图示部分导联ST段改变，具体诊断不详，未系统治疗。3天前因受凉后出现胸痛重，发作次数增多，伴喘憋、气短、全身乏力，夜间不能平卧，活动后加重，并有食欲差、恶心、无呕吐，有咳嗽，咳少量黏痰，小便量少，遂来就诊发病以来，精神、睡眠尚可，近期体重较前略有增加（具体不详）。既往无高血压、糖尿病及消化性溃疡病史。有吸烟史30年，半包/日，已戒10年，无饮酒史。无高血压、冠心病家族史。
查体：T36.5℃，P次/分，R25次/分，BP/86mmHg。半卧位。咽无充血，扁桃体无肿大。未见颈动脉异常搏动，未触及甲状腺肿大。双下肺闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界向左下扩大，心率次/分，律齐，心尖部S1减弱，可闻及2/6级收缩期吹风样杂音及S3奔马律。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。实验室检查：Hbg/L，RBC4.1×/L，WBC6.6×/L，N0.62，Plt×/L；SCr88μmol/L，BUN22.83mmol/L，K+4.89mmol/L。
心电图：窦性心律，普遍导联ST-T改变。
病历摘要
女性，75岁。间断心悸10年，加重4天。10年前起无明显诱因间断出现心悸，自觉心脏停搏数秒后恢复，劳累后及天气闷热时多发，每次发作持续5分钟左右，伴胸闷，含服速效救心丸后症状减轻，未进一步诊治。2年前起患者心悸症状逐渐加重，且发作次数增加，持续时间延长，最长可达1小时，伴胸闷、乏力、头晕，发作时血压时高时低，无夜间阵发性呼吸困难，无胸背痛，无黑矇、晕厥，无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、反酸、烧心，无
恶心、呕吐及其他不适。4天前患者于1天内发作心悸5次，每次持续10余分钟，遂于门诊就诊。患者自发病以来精神可，食欲、睡眠较差，大小便如常，体重无明显变化。既往高血压史20年，血压最高达/90mmHg，口服硝苯地平缓释片10mg，2次/日，血压控制在/65mmHg左右。无糖尿病、慢性肺疾病、慢性肾病等病史。无吸烟、饮酒史。
查体：T36.4℃，P98次/分，R22次/分，BP/70mmHg。营养较差，神志清楚。全身皮肤无黄染及出血点。甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外0.5cm，无弥散，听诊心率98次/分，心律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，双侧肾动脉未闻及杂音。双下肢无水肿。
实验室检查：TG1.74mmol/L，HDL-C1.82mmol/L，LDL-C4.2mmol/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
昨日习题答案：
习题1
习题2
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