通常情况下，右束支走行在心内膜的表面，因而容易发生右束支传导阻滞（RBBB），很多时候，没有明确的原因，RBBB就那么发生了。而左束支则正好相反，其走行在心内膜深处，因而左束支传导阻滞（LBBB）不容易发生，一旦发生，几乎全部为病理性原因。RBBB的容易发生，似乎降低了大家对其重视程度，认为RBBB均是良性的，不影响预后，无需特殊处理。但在一些特殊情况下，RBBB也没有那么友好，甚至可能害了你的性命！
作者：何金山单位：医院本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。01发生于急性心肌缺血时
急性心肌缺血时，本身就都是危险的情况，只是合并了右束支或者左束支传导阻滞，会将危险性进一步提升。心肌缺血合并新发的左束支传导阻滞，按照急性ST段抬高型心肌梗死处理，足见大家对其重视程度，也从侧面印证了其危险程度。但大家对心肌缺血合并右束支传导阻滞的认识，就远不及左束支传导阻滞了。
我们来看一下右束支的血液供应（图1），发现其供血主要来自于前降支，而不是右冠。心肌缺血如合并了右束支传导阻滞，说明罪犯血管为前降支，并且梗死范围比较大，危险性不言自明。图1心脏传导系统供血示意图，可见右束支主要由前降支供血，RBB代表右束支，LAD代表前降支02合并其他分支的传导阻滞
对于这个问题，我们已经有过多次论述。单纯的RBBB或许问题不大，但如果RBBB合并了左前分支传导阻滞和一度房室传导阻滞，问题就没有这么简单了。从下面这张心脏传导系统的示意图中我们可以看出（图2），心房至心室的传导包括了房室结、希氏束和左右束支，最后经浦肯野纤维网传导至心室肌。
图2房室之间传导示意图，可见PR间期延长可由房室结、希氏束或左右束支的病变的导致，RBBB合并左前分支传导阻滞时，提示病变在希氏束以下一度房室传导阻滞存在时，意味着PR间期延长，即房室之间传导时间的延长，病变可以在房室结，也可以在希氏束或左右束支。如果此时又存在右束支传导阻滞和左前分支传导阻滞的证据，那么很显然，左后分支存在病变的可能性大大增加，综合的结论就是，右束支、左前分支和左后分支的共同病变，造成了房室传导的延迟。而我们知道，在心脏传导系统中，逸搏只能出现于阻滞部位的下游，三分支阻滞后的逸搏，只能是心室逸搏，频率慢且不稳定，容易出现心脏停搏和晕厥，需要植入起搏器进行治疗。可见看起来单纯的RBBB，合并了左前分支和一度房室传导阻滞后，其危害性呈指数级增加。03伴有多个导联的切迹
这个心电图特征，实际上来源于一个特定的人群——ARVC患者，一部分ARVC患者会出现右束支传导阻滞。一项研究发现，ARVC伴有右束支传导阻滞的患者，如3个导联出现QRS的切迹，更加容易进展为全心衰竭，更容易反复出现室速（图3），因而提出：右束支传导阻滞伴有多导联的切迹，可作为ARVC患者的危险分层指标之一。
图3研究发现，ARVC伴RBBB的患者，如多个导联（3个）出现切迹，更加容易进展为全心书衰竭和反复的室速结语多数的RBBB预后良好，特殊情况下预后不佳，给多数的患者消除紧张和顾虑，又不让少部分特殊的患者错过治疗时机，这是医者的挑战，也是我们的荣耀！
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