导语
朝花夕拾，回顾过去的年，更多的中国学者在国际心脏电生理舞台上发出自己的声音，无论是在传统室上性心动过速（室上速），还是房性心律失常，抑或室性心律失常等领域都涌现了一批很有启发意义或者创新价值的研究成果，本文对此进行总结，并与大家分享。
一、房性心律失常
1.阵发性心房颤动：阵发性心房颤动（房颤）消融术后复发时，再次单纯肺静脉隔离复发的裂隙电传导，临床效果仍不甚理想，马长生教授团队对在年至年间重复消融的例阵发性房颤患者进行回顾性分析，其中64例进行了心房神经丛消融合并肺静脉再次电隔离术，59例仅进行肺静脉再次电隔离术。术后12个月，在肺静脉再次电隔离合并心房神经丛消融术组中，有58例在未使用抗心律失常药物情况下维持窦性心律，而单纯进行肺静脉再次电隔离术组仅有46例维持窦性心律（90.6%对78%，P=0.）。研究表明，心房神经丛去神经化联合肺静脉再隔离术可作为阵发性房颤首次消融术后复发患者再次消融策略的选择之一[1]。吴立群教授团队报道国人冷冻消融阵发性房颤1年成功率为76%［2］。
2.持续性心房颤动:刘旭教授团队探索射频导管消融经验性隔离上腔静脉在长程持续性房颤的作用，例长程持续性房颤患者中，上腔静脉的致心律失常事件率仅为0.98%（1例），经验性电隔离上腔静脉在治疗长程持续性房颤中似乎没有必要［3］。该团队研究还认为，包括二尖瓣峡部线和房顶线消融在内的线性消融可降低持续性房颤导管消融的复发率［4］。在预测持续性房颤导管消融术后复发方面，马长生教授团队注册研究了例持续性房颤消融的患者，多变量分析提示同型半胱氨酸水平跟房颤消融后早期复发显著相关，同型半胱氨酸水平预测复发的最佳边界浓度为14μmol/L［5］；在预防冷冻消融治疗房颤过程中迷走神经反射方面，该团队发，冷冻球囊抽气回缩前静脉推注1mg阿托品能有效预防该并发症的发生［6］。
陈明龙教授牵头的国际多中心临床研究STABLE-SR研究（南京方法），对非阵发性房颤肺静脉电隔离和三尖瓣峡部消融之后进行电复律，随后在窦性心律下进行高密度标测左心房基质，并根据基质标测结果进行瘢痕均质化或去电位、去瘢痕通道消融。随机分为STABLE-SR组（例）和步进式消融组（STEPWISE组，例），随访18个月，进行意向性分析，尽管两组单次未服用抗心律失常药物的窦性心律维持率为74%和71.5%（P=0.），但无论是总手术时间、X线曝光时，放电消融时间均大为缩短［7］。作者指出，对于非阵发性房颤消融而言，南京方法简便的操作过程、个体化精准的消融策略以及不低的单次消融成功率有利于临床大规模推广应用。
3.房性心动过速（房速）、心房扑动（房扑）、房性早搏（房早）：瓣膜性心脏病外科瓣膜置换术后房速并不罕见，陈明龙教授团队总结发现，其中左心房房速发生率约占1/3，尽管消融急性期成功率高，但远期复发率仍高达50%以上［8］。该团队还分析了36例二尖瓣环依赖性房扑病例，结合病史和左心房基质标测结果，将二尖瓣环依赖性房扑分为医源性、自发性和非基质相关性3种类型。研究发现，自发性房扑，左心房间隔-前壁部分存在明显低电压区域，改良的左心房前壁线消融可有效根除房扑。作者进一步提出，对于二尖瓣环依赖性房扑的消融最好结合左心房基质情况，而不是一味地进行传统的二尖瓣峡部线消融（传统峡部线消融双向阻滞难度大）；对于房颤消融过程中发作的二尖瓣峡部依赖性房扑，如果左心房基质正常，远期房扑复发概率低，可直接电复律而无需消融干预房扑［9］。Wang等［10］分析房早触发房颤和未触发房颤的心电图特征，结果显示房早联律间期前者明显短于后者。
4.加速性特发性房性心律、特发性孤立性纤维化心房心肌病:陈明龙教授团队在国际上首次总结了一组长程持续性加速性特发性房性心律资料，共计15例患者，平均年龄（26±16）岁，该组病例不同于不恰当窦性心动过速患者，在静息状态下无1例心率次/min，在应用异丙肾上腺素和进行运动平板试验时可与窦性心律呈现竞争状态（融合或者夺获），部分患者有自愈倾向，多数患者无需治疗，临床结局良好；部分导致心动过速性心肌病患者可通过射频消融治愈［11］。此外，该团队还以成组病例的形式总结了26例非外科瘢痕相关性房速病例，根据三维心腔电压标测、心脏磁共振、超声心动图、99Tc单光子发射计算机成像、心腔内压力检查、组织病理、临床结局等归纳该组病例特点，首次提出“特发性孤立性纤维化心房心肌病”的概念，此为进展性心房肌疾病，心脑血管事件发生率高，易发生窦房结功能障碍、心房静止以及心房血栓导致的缺血性脑卒中，值得引起临床高度重视［12］。
二、室性心律失常
1.肺动脉窦起源:经肺动脉窦途径消融室性心律失常是中国学者原创的研究结果，国内学者在此领域进行了更进一步的探索。张劲林教授团队探究肺动脉窦是否能成为特发性右心室流出道室性心律失常患者的首选治疗途径，前瞻性纳入了从年8月至年9月的90例右心室流出道室性心律失常患者，最终标测和消融结果显示，81例（90%）室性心律失常的最早激动部位发生在肺动脉窦并直接消融获得成功，6.3%的患者可在肺动脉窦成功消融点获得最佳起搏标测点，其他9例患者中，5例成功消融靶点位于主动脉窦，4例位于右心室流出道最低和偏后的位置。平均随访（15.2±9.5）个月，单次成功率高达96.7%［13］。湘雅二院刘启明教授团队进一步指出，肺动脉前窦和右窦消融途径较适合应用倒“U”导管消融法，左窦使用传统导管操作方法即可［14］。
2.左侧希氏束-浦肯野系统或乳头肌起源:左侧希氏束-浦肯野系统和乳头肌起源的室性心律失常是近年来心脏电生理研究的热点，国学者年在该领域发表了多篇文章。王祖禄教授团队比较了起源于左后乳头肌和左后分支的室性心律失常患者的体表心电图特征和导管射频消融特点，在例患者中例起源于左后分支，21例起源于乳头肌［15］。乳头肌与左后分支起源的室性心律失常相比，QRS时限更宽［（.4±18.0）ms对（.7±12.6）ms］，7例QRS时限ms的患者，室性心律失常均起源于乳头肌，而87例QRS时限ms的患者则起源于左后分支。在33例QRS时限在~ms患者，13例Vi/Vt≤0.85的患者起源于乳头肌，19例Vi/Vt＞0.85起源于左后分支。研究结果明确提示，可以通过心电图信息区分这类心律失常的起源部位，对预测导管射频消融靶部位具有较高的应用价值。马坚教授团队总结了11例左心室高位间隔起源希氏束-浦肯野系统室性心动过速（室速）患者，其中6例既往进行过射频消融治疗，所有患者QRS时限为ms左右，胸前导联心电图呈右束支阻滞图形或者与窦性心律相似，室速时逆传希氏束的HV间期为（21.9±7.2）ms，室速时最早浦肯野纤维电位至QRS波起点间期为（35.7±4.5）ms，2例消融后出现左前分支阻滞或不完全性左束支传导阻滞，随访3.2年无室速复发。研究表明，对于此类患者通过仔细标测，谨慎消融可获得不俗的远期效果［16］。该团队还回顾性分析了例左后分支型室速消融患者资料，消融终点为不能诱发室速和出现左后分支阻滞，平均随访85个月，单次消融成功率达87%，作者指出，对于左后分支室速，不能诱发室速和消融出现左后分支阻滞不失为理想的消融终点［17］。
3.主动脉根部附近起源:主动脉根部附近起源室性心律失常，尤其是右冠窦和右心室流出道间隔起源常难以快速鉴别，尽管现有多种心电图预测方法，但敏感性和特异性均相对偏低。任学军教授团队总结27例靶点位于右冠窦患者腔内激动三维标测图，并与靶点位于右心室流出道和左冠窦者对比，研究发现，三维电解剖图上希氏束部位与室性心律失常最早激动点之间距离≤29.4mm，其排除右心室流出道和左冠窦起源的敏感性和特异性高达92.6%、%［18］。
左心室前基底部起源室性心律失常可呈现多种心电图形态，且部分靶点位置特殊，消融导管到位困难或者消融能量难以渗入；或者由于毗邻解剖学关系，理想靶点消融风险大（比如损伤冠状动脉主支血管），总体消融成功率偏低。姚焰教授团队另辟思路，研究左心室前基底部室性心律失常经导管射频消融的延迟效应［19］。在80例左心室前基底部室性心律失常患者的注册研究中，对右心室流出道、主动脉根部、毗邻的左心室心内膜和心脏静脉系统标测后，在最早激动的位点和/或最好的起搏标测位点尝试3~4次消融。在平均为（23.8±21.9）个月的随访中，47例（59%）患者所有的室性心律失常完全被消除，19例（24%）患者获得部分成功。随访期间，有25例患者室性心律失常的消除或显著减弱是消融后延迟效应引起的，作者认为，相比加强消融的深度（可能增加并发症发生概率），等待消融的延迟效应或许是左心室前基底部室性心律失常患者的合理选择。
三、希氏束旁附加旁路或房性心动过速
1.希氏束旁附加旁路：希氏束旁附加旁路消融的途径包括下腔静脉、无冠窦、上腔静脉。王祖禄教授团队对55例成功消融的希氏束旁路患者分为下腔静脉、无冠状窦、上腔静脉消融组，分析其临床特点、体表心电图、腔内心电图以及对消融的反应情况［20］。研究结果显示经下腔静脉途径消融希氏束旁附加旁路患者为48/55例（87%），而无冠窦（4/55例，7%）和上腔静脉（3/55例，6%）消融例数相对较少。在希氏束旁进行标测时，经下腔静脉消融组有45/48例旁路逆传局部心室和心房电位融合满意，而无冠窦和上腔静脉消融组则分别为0和1例，提示希氏束旁附加旁路可以安全有效地经下腔静脉途径消融，而经无冠窦消融不应作为首选途径。诚然，希氏束旁附加旁路消融存在相对较高的房室传导阻滞风险。吴书林教授团队通过在希氏束旁拟进行的消融靶点进行起搏来尽量规避这种风险，对希氏束旁起搏的15只杂种犬进行右心室的三维标测，利用不同的起搏输出能量，在心室水平区分希氏束近场或者远场电位（右侧希氏束近场电位定义为最小起搏输出能量能夺获希氏束，希氏束远场电位定义为需要至少10mA/2ms夺获希氏束），8只在希氏束近场电位区进行消融，另7只在远场电位区进行消融［21］。研究结果显示，在近场电位组，3只出现完全性房室传导阻滞，1只发生右束支传导阻滞伴HV间期延长，2只仅发生右束支传导阻滞，而远场电位组未出现传导阻滞并发症；近场电位组病理检查结果显示有4只犬发生希氏束完全或部分坏死，5只犬发生右束支完全坏死，远场电位组仅有1只犬发生右束支部分坏死。研究结果提示，在希氏束旁旁路消融可在标测到希氏束远场电位区域进行消融，可获得较高的成功率且不出现房室传导阻滞，此研究结论也在23例临床病例中得到验证。
2.希氏束旁房性心动过速：对于希氏束旁局灶性房速，马坚教授团队分析91例中消融成功的86例患者资料，有效靶点位于右前间隔、右中间隔以及无冠窦分别为23例、19例和44例，对于靶点为右前间隔和右中间隔者，多数希氏束导管近端记录到最早A波，且A/V比值＞1.22；而无冠窦起源者，希氏束导管远端记录到最早A波多见［22］。
四、自主神经刺激
江洪教授团队研究“神经再平衡”采用低水平（刺激能量为减慢心室率电流的50%）耳屏刺激，观察能否改善急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者心肌的缺血再灌注损伤［23］。该研究纳入12h内出现症状行急诊冠状动脉介入治疗的STEMI患者，随机分为试验组（47例）和对照组（48例）。在患者进入导管室时予以右耳屏低水平刺激，并持续至球囊扩张（再灌注）后2h。随访7d后结果显示，低水平耳屏刺激后的第1个24h内，再灌注相关的室性心律失常发生率明显减少，72h后的心肌损伤标记物及炎症因子水平均较低，左心室射血分数以及心室壁活动指数也有明显改善。该团队最近还利用腺病毒转染的方式，将名为ArchT的光敏通道蛋白表达于比格犬的左侧星状神经节上，应用光遗传学方法来调控光控开关，并进行对照研究，结果显示，表达ArchT蛋白的研究组心脏电生理稳定性明显增加，而缺血导致的室性心律失常发生率显著降低［24］。
黄从新教授团队进行了心脏非固有神经刺激对房颤诱导性的有效性研究，研究中将14只犬随机分组到两组，即脊髓刺激组和脊髓阻断组，脊髓刺激组在T1-2脊髓水平刺激电压阈值的90%，而脊髓阻断组在T2-3水平硬膜外注射了2%利多卡因。在心房起搏联合不同部位的心脏非固有神经刺激期间，测量心房有效不应期、有效不应期的弥散程度以及房颤的诱导性［25］。该研究结果显示，在脊髓刺激组和脊髓阻断组中，相比基线情况，在进行左颈迷走神经刺激或左星状神经节刺激期间，左心房和肺静脉的有效不应期缩短，而有效不应期离散增加。当脊髓刺激联合左颈迷走神经刺激时，较单纯进行左颈迷走神经刺激，心房和肺静脉记录位点的有效不应期缩短、有效不应期离散延长、房颤发生概率增加；而脊髓刺激联合左星状神经节刺激时，较单纯进行左星状神经节刺激，记录位点的有效不应期延长、房颤发生事件减少。在脊髓阻断组中，在左星状神经节刺激情况下，记录位点的有效不应期缩短，有效不应期离散延长，易发生房颤。该研究证实，脊髓神经刺激调节了包括迷走神经、星状神经节和心房神经丛在内的心脏非固有和固有神经活动，在心房电生理上促进了迷走神经刺激的效果而减弱了星状神经节刺激的效果。
五、左心耳封堵
左心耳封堵可减少脑卒中相对风险。苏晞教授团队报道国人Watchman装置作为非瓣膜性房颤患者脑卒中一级和二级预防的安全性和有效性，是作为一级预防68例，二级预防47例。研究结果表明，两组Watchman左心耳封堵术都获得高于98%以上的植入成功率和较低的并发症发生率，脑卒中发生事件在两组中也都处于低水平（约2%）［26］。作者认为，医院开展Watchman左心耳封堵术进行脑卒中的一级预防与二级预防均是安全可行的。Huang等［27］报道了前瞻性、多中心的左心耳封堵（LAmbre封堵器，深圳先健公司）临床研究结果，例成功进行了封堵，严重并发症发生率为3.3%，随访期间1例发生死亡（0.7%），2例（1.3%）发生缺血性脑卒中，1例出血性脑卒中（0.7%），2例（1.3%）装置血栓形成，作者认为LAmbre封堵器具有一定的临床应用的前景。
参考文献略
文章已刊登在《中华心律失常学杂志》年22卷1期
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