来源：谷苟心电平台
心肌梗死；束支阻滞；心电图
一.正常心脏的心室除极和复极
正常心脏，窦房结发出冲动后，电激动使心房除极产生P波，与此同时，电激动沿结间束下传至房室交界区并缓慢传导经过该区。此后，电激动便沿着左、右束支迅速下传至心室，使心室除极产生QRS波，之后心室复极产生ST段和T波。这样，每个心动周期，依次在心电图上出现P波、PR间期、QRS波、ST段和T波。
左束支粗短、右束支细长，故心室最早开始除极的部位，即电兴奋最早部位是室间隔左侧中下1/3处，由此整个心室开始除极，除极的大致顺序如图1所示。心室的复极过程对应于心电图上的ST段和T波，通常T波方向与QRS波主波方向一致，即QRS波主波方向向上的导联上，T波直立。
图1为整个心室除极过程。如果将整个心室除极过程人为划分为5个向量，其电激动的部位和综合向量的方向如下：向量1：室间隔除极，综合向量自左向右；向量2：两侧间隔旁区除极，综合向量向前、下；向量3、4：右室及左室游离壁除极，综合向量向左和左上；向量5：左室游离壁基底部、右上室间隔面除极，综合向量向右、上、后。
二.完全性右束支阻滞时的心室除极和复极
当发生完全性右束支阻滞（CRBBB）时，心室除极和复极有一些改变，其中初始向量与正常类似，而终未向量向右，后者是右室除极延迟且无左侧心室除极对消所致，如图2所示：向量1：左室间隔除极在V1导联产生起始小r波，在V5、V6和Ⅰ导联产生起始小q波；向量2：左室游离壁除极在V1导联产生深S波，在V5、V6和Ⅰ导联产生高R波；向量3、4右侧室间隔与右室游离壁延迟、缓慢的除极，在V1导联产生终末宽大的R波，可有顿挫切迹；在V5、V6和Ⅰ导联产生终末宽S波（图2）。CRBBB时因为心室的除极过程发生变化，导致心室复极过程发生变化，产生继发性ST段和T波改变。CRBBB时的心电图有以下表现：①V1、V2导联呈rsR’型，或呈宽大切迹的R波；V5、V6呈qRs型或Rs型，S波增宽；
②Ⅰ导联终末宽钝S波、aVR导联终末宽钝R波；
③QRS波时限≥0.12s，电轴右偏；
④继发性ST-T改变：T波与QRS波群主波方向相反。
图3是1例CRBBB的心电图。
三.AMI合并CRBBB时的心室的除极与复极
急性心肌梗死（AMI）合并CRBBB时，心电图有以下特点：①CRBBB时心室除极的起始向量与心室正常除极的起始向量无本质差别，发生AMI时Q波不被掩盖；②发生急性心肌梗死时，CRBBB的ST-T形态由继发性改变转变成原发性改变，ST段与T波变化的特点与不合并CRBBB的AMI一样；③AMI合并CRBBB时，QRS波终末部分形态不变。换言之，AMI合并CRBBB时，两者的心电图特点都充分表现，互不掩盖。图4为1例AMI合并CRBBB的心电图，其图形为AMI图型与CRBBB图型相叠加的表现。与图3比较，除有CRBBB心电图特征外，在胸导联上可见病理性Q波，抬高的ST段及T波改变等具有心肌梗死的心电图特征。
四.完全性左束支阻滞时的心室除极与复极
当发生CLBBB时，与正常情况相比，心室的除极和复级有较大改变，初始向量与正常几乎完全不一样，而终未向量则仍向左后，后者是左室除极延迟且无右侧心室除极对消所致，如图5所示：①CLBBB时，激动通过右束支下传，右侧间隔部先除极，起始向量自右向左，与正常自左向右的除极方向完全相反；②室间隔缓慢的右向左除极（向量2）及其后左室游离壁缓慢的右向左除极（向量3）在V5、V6和Ⅰ导联产生宽大平顶形R波，顶部有顿挫或切迹，在V1导联产生宽大S波，可有切迹；③心室除极方向完全由右向左，在V5、V6和Ⅰ导联不出现q波和S波；④CLBBB时因为心室的除极过程与正常不同，导致心室肌复极发生变化，故有继发性ST段和T波改变。参考纽约心脏病学会诊断标准[1]，CLBBB心电图有以下表现：①QRS波时限≥ms；②Ⅰ、aVL、V5和V6导联R波粗钝或切迹，偶尔V5和V6导联R波呈“M”形；③V1、V2导联S波宽阔、r波较小，或r波缺失使V1、V2导联呈QS形；④QRS波中部可有切迹或平台；⑤左胸前导联QRS波起始处无q波。图6为1例CLBBB时的心电图。
五.AMI合并CLBBB时心室的除极与复极
因为CLBBB时改变了心室除极时的初始向量，因此容易混淆心肌梗死的诊断：①CLBBB时，V1、V2导联的QS波形可能误诊为心肌梗死；②AMI合并CLBBB时，V5、V6、Ⅰ导联不出现Q波（并非绝对）可能漏诊AMI。当AMI合并CLBBB时，ST-T由继发性转为原发性的变化是诊断AMI的重要线索。
AMI合并CLBBB时心电图可能出现的变化：①V5、V6、Ⅰ、aVL导联出现Q波；②Cabrera征：V2~V4导联S波有切迹；③Chapman征：V5、V6、Ⅰ、aVL导联R波升支有切迹；④Ⅲ、aVF导联出现Q波，aVF导联Q波时限超过50ms。这些早年的心电图研究由于研究条件和病例数限制，没有被广泛接受。其后Kindwall等[2]的研究认为，以上心电图特征中，只有Cabrera征是诊断AMI合并CLBBB很可靠的指标，其他指标的价值都较低。
年Sgarbossa等[3]通过在GUSTO-1（n=）试验中对例AMI合并LBBB患者的研究，提出了3个独立的心电图诊断标准：①ST段同向性（与QRS主波方向一致）上抬≥1mm（5分）；②（2）V1、V2、V3导联ST段下移≥1mm（3分）；③ST段异向性（与QRS主波方向相反）上抬≥5mm（2分）。评分3分以上特异性很高，如仅有第3条（2分），需进一步检查明确。此后仍有较多关于AMI合并LBBB心电图诊断标准的回顾性和前瞻性研究，但没有提出比Sgarbossa更有影响力的标准，大多数的研究主要还是对原有诊断标准的验证和评价。现多认为Sgarbossa标准有很高的特异性，但敏感性较低。尽管如此，该标准仍获得较为广泛的认可。
图7中，Ⅱ导联上ST段同向性上抬1mm，V2、V3导联ST段下移1mm，Ⅲ、aVF导联上ST段异向性上抬5mm，评为10分，据此可以诊断为“急性下壁心肌梗死合并LBBB”。
8中，A图为胸痛发作之前描记，为CLBBB；B图为胸痛发作10h描记，与A图相比，V1~V3导联上ST段异向性抬高≥5mm，V4、V5导联上ST段同向性抬高≥1mm；按Sgarbossa标准评分为7分，提示原有的CLBBB合并有急性前壁心肌梗死。
心电图诊断AMI合并CLBBB时，与无束支阻滞的AMI一样，仍然是从QRS波群、ST段和T波改变这三个方面去寻找依据。年Sgarbossa标准提出以前，多是从QRS波群改变进行诊断和鉴别诊断；而Sgarbossa标准则主要从ST段着手，其中ST段同向性上抬≥1mm评分为5分，超过了3分的切点线，有此表现时即可诊断为AMI合并CLBBB。年Lopes等[4]报道的例ST段抬高的AMI患者中，仅98例（1.7%）合并LBBB，他们仍是以ST段同向性上抬≥1mm作为AMI合并CLBBB的诊断标准。
AMI合并CLBBB至今没有很满意的心电图诊断标准，心电图上出现的迹象或提示越多，诊断的准确性越高，Sgarbossa标准很有参考意义。对怀疑AMI合并CLBBB的患者，不应仅凭一次心电图描记肯定或否定诊断，应反复描记，并结合临床表现及生化标志物的动态变化，或借助超声心动图协助诊断。当CLBBB高度拟诊合并AMI，又有直接PCI血管重建指征时，冠状动脉造影可明确诊断。
AMI合并CRBBB/CLBBB是一种特殊的心电图现象。CRBBB的存在对AMI诊断不造成影响，CLBBB存在时诊断AMI比较困难，虽已有若干经验和规律，但至今仍没有很满意的、被广泛接受的标准，Sgarpossa标准值得参考。
查询往期文章方法：
①点击文章开头蓝色字体“麻醉MedicalGroup”
联系电话：