通过详细的病史询问、仔细的体格检查，分析基本的临床资料，得出诊断和治疗的思路与方案，是经典的临床诊疗模式。随着科学技术的进步，辅助检查方法快速发展，依靠这些方法可以快速获得患者健康与疾病的信息。但是，如果因为这些新技术、新方法的出现，而忽略了基本临床资料的分析，患者的诊断与治疗不一定能达到最佳的效果。
年2月2日，余振球教授到贵阳医院红岩分院心血管内科、心脏康复单元指导临床实践，查看了一位正在进行康复训练的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的患者，依靠已有的常规辅助检查资料，分析患者“看似简单”的诊断与治疗。
一、诊治冠心病
患者女性，71岁，因“间断胸闷、心悸2+年”于年1月5日行冠状动脉造影，示：冠状动脉供血呈左优势型；右冠状动脉管壁不光滑，近中段可见80%-85%狭窄，前向血流TIMI3级；左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄50%-60%，前向血流TIMI3级，回旋支未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。同期行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于右冠状动脉近中段置入支架2枚（2.5mm*38mm、2.75mm*33mm）。
年3月患者复查冠状动脉造影，示：冠状动脉呈左优势型；右冠状动脉近中段支架内未见明显增生，前向血流TIMI3级；左主干未见明显狭窄，前降支可见少量斑块，中段最狭窄处约40%，前向血流TIMI3级，回旋支内膜不光滑，前向血流TIMI3级。
目前患者坚持服用铝镁匹林81mg每日一次，培哚普利4mg每日一次，阿托伐他汀20mg每晚一次，呋塞米20mg每日一次，安体舒通20mg每日一次。在贵阳医院红岩分院行运动康复治疗。心内科许滔主任提到患者目前康复运动耐量可。
患者规律服药治疗，坚持康复运动，1年前复查冠状动脉造影未见冠状动脉病变明显进展，看起来病情控制的是不错的。但是，仔细查看患者检查资料发现患者的病情并不是这么乐观。
图1
图2
患者年1月25日-26日行动态心电图检查，部分结果如图1和图2，提示窦性心律，完全性左束支传导阻滞。对比图1，图2可以发现，患者心率增快时，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5、V6导联ST段压低明显，V1-V3导联ST段抬高明显。提示可能对应冠状动脉缺血，心率增快时心脏耗氧增加，心电图出现改变。
图3
患者年7月13日心电图结果如图3，也是提示窦性心律，完全性左束支传导阻滞。
我们知道，左束支传导阻滞的固有心电图表现是：V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，其前方无q波，后方无s波。V1、V2导联成宽阔的QS波或rS波形。V5-V6导联T波与QRS主波方向相反。QRS时限≥0.12秒为完全性左束支传导阻滞，QRS时限＜0.12秒则为不完全性左束支传导阻滞。
从图1可以发现，患者心电图V5、V6导联QRS前出现了不该出现的q波，倒置的T波变浅。有人看到倒置的T波变浅甚至直立，便高兴地认为患者病情好转。其实不然，当患者心电图表现偏离了其该有的固有表现，ST-T改变趋向正常，应警惕心脏缺血加重甚至梗死。
在治疗上，患者未因行康复治疗而忽视了药物治疗，是值得肯定的。目前已行PCI术2+年，使用单抗血小板聚集和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗。冠心病患者还强调β受体阻滞剂的应用，长期应用可显著降低心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的风险，并且强调联合用药和剂量要足。
对于患者现未使用β受体阻滞剂的原因，主管过该患者的医生解释到，患者因室性心动过速，予以琥珀酸美托洛尔11.mg口服，心率最慢降至12次/分，遂予停用了。该患者对β受体阻滞剂超敏感，不适宜使用。
患者现服用培哚普利4mg每天一次，测量血压右上肢/72mmHg，左上肢/76mmHg。培哚普利可增加至6mg每天一次，加强对心血管的保护作用。继续使用阿托伐他汀、呋塞米、安体舒通是合适的，注意患者低密度脂蛋白胆固醇是否达到目标范围内。
二、保护心功能
因患者正在行康复运动，便没有再继续查看。在查看了其他几位患者后，这位患者也运动结束休息了，便继续查看该患者。
余教授首先让患者完善心电图。患者在完善心电图的过程中，出现心率增快。给患者做心电图的护士非常聪明，给患者做了2份心电图。如图4，图5。
图4
图5
这位患者1年前出现晕厥，发现室性心动过速，行心脏再同步化除颤器（CRT-D）植入治疗。可以看到，患者这2份心电图均提示房室顺序起搏心律，却在不到1分钟的时间里心率从52次/分上升到83次/分。众人疑惑不解。
余教授解释到：平躺后，血液重新分配，回心血量增加，心脏负荷增加，耗氧量增加，心率增快。这提示CRT-D感知功能灵敏，能及时感知到患者心搏需求的变化并及时更换起搏频率，同时也提示患者心功能不全。如扶患者坐起后再做一份心电图心率减慢，则可进一步证实。
患者年3月6日心脏超声示：（左房前后径39mm，左室舒张末径59mm，右室前后径19mm，室间隔8mm，左室后壁8mm，EF50%）左心增大，二尖瓣中量反流，三尖瓣少量反流，主动脉瓣少量反流。心脏明显增大，也验证了患者心功能受损。
许滔主任补充到，患者平时活动也明显气短，特别是反复“感冒”，每次感冒会发生心力衰竭表现。但经治疗后活动耐量可迅速恢复。许滔主任向余教授请教这是什么原因。
余教授解释到，这种情况需要考虑以下3种可能：（1）患者心功能得到改善。患者行冠脉支架植入术后并坚持口服药物，心功能可能得到改善。对比患者不同时期左室舒张末内径数值或胸片心影大小，可予证实。（2）右冠状动脉血液供应左室下壁、后间隔、右心室，神经末梢分布较少，患者症状常表现不明显。（3）患者慢性心力衰竭已耐受。
三、预防猝死
我国心脏性猝死的发生率为41.84/10万，减少心脏性猝死对降低心血管病死亡率有重要意义。
西方国家心脏性猝死中约80%由冠心病及其并发症引起，这些冠心病患者中约75%有心肌梗死病史。心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因，其病理生理机制最常见为室性心律失常（室颤和室速）。
该患者冠心病诊断明确，心功能下降，合并室性心动过速，是发生心脏性猝死的高危人群。
β受体阻滞剂能减少心肌梗死、心力衰竭等患者心脏性猝死的发生，但由于患者对β受体阻滞剂超敏感，不适宜使用。ACEI类药物对减少心力衰竭患者猝死的发生也可能有用。患者1年前CRT-D植入治疗是改善心功能、防治心脏性猝死的有效方法。
年1月25日-26日动态心电图截取部分结果如图6，提示有室性心动过速发生。
图6
询问患者当时症状CRT-D未放电工作。CRT-D会设立固定频率，只有当室性心动过速超过该频率才会触发除颤器工作。
心脏性猝死的预防，关键是识别出高危人群。该患者能及时发现这个风险并采取措施是值得庆幸的，存在高风险却没有被及时发现才是真正令人害怕的。
贵州省高血压诊疗中心
医院高血压科
缪思斯
高血压诊疗活用临床思维
缪思斯赞赏
联系电话：