本病例为轻盈医学社区内容，版权归原作者所有，未作者经许可不得转载！（汪爱虎：首都医科医院心内科主任）
患者,男性,74岁于年3月29日入院。
发作性胸闷5天，加重19小时。
入院5天前：诱因：劳力、生气。部位：心前区。性质：胸闷。持续时间：每次10分钟左右。缓解方式：休息。伴随症状：恶心、腹胀。
入院前19小时：无诱因，胸闷加重，持续不缓解，不能平卧，坐起稍减轻。来消化科就诊。
慢支、高血压
入院后腹胀予禁食后胃肠减压。次日下午排尿后喘憋、呼吸困难，血压/mmHg，双肺呼吸音粗，布满干湿啰音——急性左心衰。药物治疗，IABP。心电图如下
化验结果如下
冠状动脉造影及PCI如下
3月31日：阵发憋喘，HRAF-次/分，BP:-/60-80mmHg，置入漂浮导管。漂浮导管监测参数如下
心电如下
4月1日：无创呼吸机、文丘里面罩，AF，窦律次/分。心电如图8。
1.心梗起始时间？
2.心电图诊断？
3.完全左束支传导阻滞伴左室心梗时的心电图诊断？
4.V1—V3ST持续上抬提示什么？
王广义（医院心内科主任）：1，心肌梗塞时间(胸闷不缓解，心肌酶升高)。2，心电图诊断(1急性前壁，下壁心肌梗死。2间歇性左束支阻滞，左前分支阻滞，右束支传导阻滞。3窦性心动过速，心房扑动)。3，完全性左束支阻滞伴前壁心梗的诊断(rv4，5波消失，心肌酶升高，超声示室间隔及心尖段室壁运动减低或消失或出现茅盾运动)。4，STv1至v3抬高提示左室心尖部功能性室壁瘤。5，急性左心衰。6，心脏超声检查。7，严格控制血压。8，给硝酸酯类及ACEl或ARB药。9，PCl处理冠脉。10，做18导心电图。
盖鲁粤（医院心内科主任）：前壁心肌梗死，伴有功能性室壁瘤。快速房颤，急性左心衰，室性并行心律？室性早搏的时候看到了Q波。
梅奥探长（医院副主任）：1、心梗初发时间应该是入院前19小时。但是患者4月1日再次出现肌钙蛋白升高，如果之前植入支架了（没有提供详细信息）不排除支架内血栓形成的可能（治疗过程及中间病史不详细）2、心电图提示前壁心肌梗死，31号第一张考虑室速，31号第二张考虑并行心律性室性心动过速（2个室性起博点）。3、V1—V3持续上台目前只能考虑室壁瘤形成。
一医不舍（医院急诊医学副主任）：汪老师的这个病例似乎不是一个简单的“心肌梗死”，这里面蕴涵了很深刻的“患教”意义！首先，汪老师开门见山，质问“心梗的时间”？这里包涵了“病人发生心梗时，是不是得到了恰当的处置”？学生认为，心梗的初发时间在“入院5天前”！理由：一、高龄病人心梗症状本就不典型，不能因为时间略短（10分钟左右），休息缓解而放弃心梗的诊断！更何况发病时有消化道伴随症状（通常心绞痛不会有）！二、心电图示V呈QS型，ST段抬高（这一点容后讨论）！三、CK-MB和TnI不高，不是因为“没梗”，是由于过了升高的时间窗！所以，学生感觉到，汪老师首先问及“心梗起始时间”，涵着对5天前漏诊与误治的责问！而入院第二天发生了再梗！二、心电图诊断：第一份，急性前间壁心梗（也许是近期）、陈旧性下壁心梗？第二份，急性前间壁、前壁心肌梗死，完全左，房扑2：1；第三份同上，并发生了室内差异性传导；第四份，窦速，V导联ST段上抬；第五份同第四份。那么我们注意到：病人29日住院时的心电图并没有“左束支传导阻滞”，而31日新出现了“完全左”！为什么呢？这是汪老师的第三个问题。
阿莲w（医院心内科副主任）：病人高龄，有高血压病史，入院前5天有心绞痛发作，19小时前持续不缓解，为心肌梗塞发病时间，入院后未控制血压及再灌注，禁食后肯定给予补液，出现急性左心衰，束支阻滞合并心梗，要结合症状及心肌酶，st持续抬高，室壁瘤可能性大。
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