来源：医脉通
作者：郑华蔡卫勋
阵发性室上性心动过速（PSVT）是指激动起源于希氏束分叉以上或途径不局限于心室的心动过速，常具有突发突止的特点，是快速心律失常的主要类型。临床心脏电生理学研究认为大多数PSVT是由折返激动形成，只有少部分系自律性增强及触发活动引起。而在所有阵发性折返性室上性心动过速中，以房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）最常见，前者约占40%~50%，后者约占45%~60%。
折返激动的形成必须在心脏某些部位存在折返环路，以及折返环路中需形成单向阻滞和传导延缓区域三个基本条件。基于这些电生理特性，折返激动引起的心动过速通常是规则的，可以被电刺激诱发及终止。但是当折返性心动过速时存在多径路和（或）多房室旁道顺传和（或）逆传，出现期前收缩而不终止或终止后再诱发，或者折返径路的不应期受到自主神经等因素影响时，可以形成一些少见的心电现象，从而引起心室率的不规则。PSVT以慢-快型AVNRT和顺向型AVRT最常见，本文旨在通过心电图实例分析，探讨两种心动过速表现出的少见心电现象，从而达到正确诊断的目的。
1顺向型AVRT伴快、慢径路交替性传导
食管心脏电生理检查中房室结双径路合并房室旁道并不少见，当房室结快、慢径路分别构成AVRT的一部分时，可形成快径路顺传-房室旁道逆传型或慢径路顺传-房室旁道逆传型顺向型AVRT，这两种心动过速的频率往往是相对固定的，规则的。而当快、慢径路交替顺传，房室旁道逆传时则可引起心动过速的P--R间期与R-R间期短、长交替，R-P-间期不变的特殊改变（图1）。
图1患者男性，24岁。反复胸闷心悸6年余，突发突止，每次发作数分钟至数小时不等。临床诊断：PSVT。行食管心脏电生理检查诱发心动过速：可见PE--R间期呈现ms、ms短、长交替，R-PE-间期ms不变，从而造成R-R间期短、长交替。P-波在V1直立，R-PE-间期＜R-PV1-间期，表明旁道位于左侧。食管心脏电生理诊断：房室结双径路，左侧房室旁道，顺向型AVRT伴房室结快、慢径路交替顺传。
2慢-快型AVNRT伴共同径路传导阻滞
折返激动的形成的三个基本条件中，部分折返环路可以在近端或远端形成共同径路，如房室结双径路的下部共同径路。当这些共同径路出现传导阻滞时，可以造成阻滞远端的激动脱落，从而造成心律的不规则（图2）。
图2患者女性，46岁。反复胸闷心悸10年余，突发突止。临床诊断：PSVT。行食管心脏电生理检查诱发出R-R间期为ms的窄QRS波群心动过速。aVF可见R-R之间有倒置P-波重叠在T波终末，同时食管导联（EB）中清楚显示出QRS波群中隐藏着P-波，R-PE-间期＜70ms，其与两QRS波群之间P-波的间期恰好是R-R间期的一半，为ms，说明为慢-快型AVRT在折返环下部共同径路存在2：1房室传导。第6、7次QRS波群“提前”发生，呈完全性左束支传导阻滞图形，为折返环下部共同径路2：1传导转为1：1传导，折返激动落入左束支不应期引起的功能性左束支传导阻滞。其前后P--P-间期未变，说明心动过速周长没有发生改变，随后又恢复至窄QRS波群心动过速，P-波重叠于QRS波群中，R-R间期也恢复为ms。
3顺向型AVRT合并期前收缩
阵发性折返性室上性心动过速常由适时的期前收缩诱发，也可以由期前收缩终止，但是当室上性心动过速发作过程中出现期前收缩却未能终止心动过速或终止以后再次诱发心动过速，则可以引起PSVT心律的不规则（图3）。
图3患者女性，58岁。反复发作性心动过速10余年。食管心脏电生理检查诱发心动过速：前4次R-R间期ms，频率次/min。QRS波群后可见P-波，在V1直立，EB中P-波早于V1出现，表明为左侧旁道参与逆传的顺向型AVRT。其中箭头处3个P′波略提前发生，P′波形态一致（V1），R-P′间期不等，表明为房性期前收缩。房性期前收缩发生在QRS波群后不同的位置，导致P′-R间期、R-R间期均不等。其实质是每一次房性期前收缩均终止了前一次顺向型AVRT，但是又重新诱发下一次心动过速。最后一次房性期前收缩因来得更早落入房室结-希浦系统的有效不应期，故不能顺传并再次诱发心动过速。
4神经因素影响折返径路不应期
神经因素尤其是自主神经，对心肌不应期的影响较大。在心率及心动周期基本固定的情况下，迷走神经张力的增加可使房室结不应期延长，心房不应期缩短，心室不应期变化不大。基于上述特点，如按摩颈动脉窦、按压眼球、嘱患者做Vasalva动作等迷走神经刺激法，通过提高迷走神经张力，延长房室结不应期，可以使部分PSVT终止（图4）。
图4患者男性，18岁。阵发性心悸伴头晕来院做食管电生理检查。食管心脏电生理刺激诱发心动过速：可见P-波重叠于QRS波群终末，在V1QRS波群终末形成假性“r′”波，R-R间期ms，R-PE-间期＜70ms，表明该心动过速为慢-快型AVRT。心动过速持续约1min后嘱患者做屏气动作，可以发现R-R间期由原先的ms逐渐延长至ms，直至最后一次R-R间期ms后终止心动过速。如此表明患者所做屏气动作刺激了迷走神经，从而延长房室交接区不应期，折返激动在通过房室结慢径路及下部共同径路时出现传导时间延长，最终落入房室交接区绝对不应期而使心动过速终止。
5Coumel现象
预激综合征患者发生顺向型AVRT时，合并旁道同侧束支传导阻滞时的R-R间期较无束支传导阻滞时的R-R间期延长35ms以上；合并旁道对侧束支传导阻滞时，伴有或不伴有束支传导阻滞的R-R间期相同，这就是著名的Coumel定律（图5）其主要原因是折返激动在游离壁旁道同侧束支发生传导阻滞，便沿对侧束支顺传，心动过速得以延续，但是会增加折返环路的路径，从而使得心动周期长度增加，最终造成心率减慢35ms以上。
图5患者男性，35岁。反复心悸不适1年余。临床诊断：心悸待查。食管心脏电生理刺激诱发顺向型AVRT：可见前半部分QRS波群呈左束支传导阻滞图形，R-R间期ms，EB可见P-波在QRS波群后，R-PE-间期ms，R-P-间期＜P--R间期；后半部分QRS波群随着左束支传导阻滞图形消失，R-R间期也缩短至ms，R-PE-间期ms，P-波形态与左束支传导阻滞时一致。根据Coumel定律，提示该心动过速逆传的房室旁道位于束支传导阻滞的同侧，即左侧游离壁房室旁道。
近来李忠杰等提出部分顺向型AVRT，发生旁道同侧束支传导阻滞时，非但不出现R-R间期延长，反而较无束支传导阻滞时R-R间期不变或更短，从而造成心电图表现与Coumel定律不相符合的情况。揭示了顺向型AVRT中房室结传导速度发生变化时，再应用有无束支传导阻滞时R-R间期长短比较会得出与Coumel定律不符合甚至矛盾的结果，并明确应该以R-P-间期来判断更加合理。
6多旁道或交替逆传致顺向型AVRTR-R间期交替
室上性心动过速R-R间期长、短交替较为少见。室上性心动过速时折返激动顺传固定，逆传交替导致R-R间期长、短交替罕见，因为折返环路首先需要存在逆传双通道，并且具有良好的逆传功能。其次两条逆传通道传导速度有快、慢差异，其中快传导通道不应期较长，须形成逆传2：1阻滞，慢传导通道阻滞1：1逆传；或者两条通道各自2：1逆传阻滞交替出现。再次心房不应期须小于慢传导通道顺传与快传导通道逆传的总时间。上述的任一条件在电生理检查中均少见，合并在一起更是难得一见，也就造成了逆传交替导致R-R间期交替的心电图现象罕见（图6）。
图6A.可见顺向型AVRT发作时R-R间期及QRS形态有两种，短R-R间期ms，其后QRS电压较高；长R-R间期ms，其后QRS电压较低，周而复始，形成R-R间期短、长及QRS电压高、低交替。B.为图A心动过速发作时常规心电图Ⅲ与心腔内心电图同步记录，A波呈向心性及离心性逆行交替传导，向心性时CS9，10的A波最早，表明为右侧房室旁道逆传；离心性时CS1，2的A波最早，表明为左侧房室旁道逆传。（引自林加锋，）
阵发性折返性室上性心动过速中以AVNRT与AVRT最常见，两者约占室上性心动过速总数90%以上。两者在折返环路单一固定，不出现传导延缓、传导阻滞的情况下，其在心电图表现为R-R间期基本规则或者“绝对”规则。因两者均直接或间接的有房室交接区的参与，而房室交接区传导容易受多种因素的影响出现传导延缓、传导阻滞，所以在心电图上容易表现出R-R间期欠规则的心电现象。另外，折返性室上性心动过速R-R间期欠规则的情况还可以出现在室上性心动过速伴交替性束支传导阻滞、伴交替性无辜旁道顺传、多径路不规则顺传或逆传等少见情况。心电图医师须仔细分析、辨别并掌握，方能达到正确诊断的目的。
来源：心电与循环年第32卷第3期
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