心脏血管星期一
CARDIOLOGYMONDAY
EPISODE61
FDA 植入式心脏收缩调节疗法治疗心力衰竭
JAMA 院外心脏骤停患者应该立即转运，还是现场复苏？
NEJM 经导管主动脉瓣置换术和外科主动脉瓣置换术后5年的效果比较
JAMA 甲状腺素对亚临床甲减合并急性心梗患者心功能的影响
Nature子刊纳米颗粒包裹的siRNAs治疗心肌梗死
植入式心脏收缩调节疗法（OPTIMIZERSmartSystem）
植入式心脏收缩调节疗法（CardiacContractionModulation，CCM）使用非兴奋性电信号，在心肌的动作电位绝对不应期内，使之产生正性肌力作用而不增加心肌耗氧量，这与QRS波宽度无关。CCM疗法有利于左心室射血分数降低心衰，但不适合心脏再同步化治疗的、症状性心衰患者。临床前研究证明CCM具有快速正性肌力作用，可能通过调节心肌细胞Ca2+通道和心肌蛋白磷酸化改变而介导的。
Optimizer系统包括一个皮下的脉冲发生器、两个植入室间隔右室面的电极、和连接导线。该系统设计的目的调节心肌收缩强度，而不是心率，CCM疗法在一天中固定时间段进行。年3月，FDA批准Optimizer系统用于治疗射血分数下降的心力衰竭患者，具体适应症：左心室射血分数≥25%且≤45%，最佳药物治疗仍有心衰症状，窦性心律，而且不适合心脏再同步化治疗。
如果想了解更多关于慢性心功能不全的相关信息，可以点击链接收听《41期心脏血管星期一》“临床实践”版块。
《CCM-reg研究：心脏收缩调节疗法可改善心力衰竭患者的长期生存》EuropeanJournalofHeartFailure，年9月(1)
研究旨在评价在纽约心功能III-IV级、症状性、左心室射血分数25%～45%的、QRSms的患者中，心脏收缩调节疗法（CCM）是否能改善症状和运动耐量，减少心衰住院。纳入例患者，接受CCM治疗，与西雅图心衰模型的预测结果进行比较。
随访3年，患者心衰住院风险下降了75%（从1.2/患者年减少至0.35/患者年，P0.）。把左室射血分数35%～45%（CCM35-45）、25%～35%（CCM25-34）的患者进行单独分析。CCM35-45和CCM25-34的住院率也有相似的下降。明尼苏达心衰问卷评分和纽约心功能分级在所有三个队列中都有改善，并随着时间的推移而逐步改善（P0.）。3年生存率，CCM25-45组为82.8%，与西雅图心衰模型预测的3年生存率相似。CCM24-34组的3年生存率为79.4%，优于预测值（P=0.）。
结论：CCM治疗左室射血分数25%～45%、QRSms的患者可以降低心衰住院率，总死亡率与预测相似，但左室射血分数35%～45%的患者死亡率略低于预测值。
院外心脏骤停（OHCA）
心脏骤停（Suddencardiacarrest，SCA）和心脏心猝死（Suddencardiacdeath，SCD）是指心脏活动突然中止伴血流动力学衰竭，通常由持续性室速/室颤导致。常见病因包括冠心病、心肌病、瓣膜病、先天性心电异常。院外心脏骤停（Outsidehospitalcardiacarrest，OHCA）的患者复苏成功率仅1/3，康复出院比例仅10%。抢救成功与以下因素有关：室颤持续时间、发病到复苏的时间、旁观者CPR、体外自动除颤器AED和院前专业急救。
想了解更多关于体内埋藏式除颤仪相关的前沿医学，可以点击链接收听《51期心脏血管星期一》。
《回顾性病例队列研究：院外心脏骤停和急性心肌梗死的临床和血管造影特征》JournalofAmericanCollegeofCardiology，年11月(2)
心脏骤停是急性心肌梗死的严重并发症。虽然心肌梗死的住院死亡率有所下降，但心肌梗死患者合并院外心脏骤停（OHCA）的死亡率仍然很高。研究旨在将院外心脏骤停的急性心肌梗死患者、与无院外心脏骤停的患者的临床和血管造影特征进行比较。研究回顾性分析了例急性心肌梗死患者的冠状动脉造影结果，其中29%合并院外心脏骤停。多因素分析显示，以下因素与院外心脏骤停风险显著相关：与年龄呈负相关（风险比0.8，P0.），与肾小球滤过率呈负相关（风险比0.8，P0.），与肌酸激酶峰值呈正相关（风险比1.3，P0.），与钙通道拮抗剂使用呈负相关（风险比0.4，P=0.），与左主干病变呈正相关（风险比5.3，P=0.），以及存在慢性完全闭塞呈正相关（风险比2.9，P=0.。
结论：年龄较轻、未使用钙通道拮抗剂、肾功能较差、梗死面积较大、左冠状动脉主干病变、慢性全闭塞与院外心脏骤停有关。
《队列研究：院外心脏骤停患者立即转运与继续现场复苏与幸存率之间的关系》JAMA，年9月(3)
研究的目的是比较心脏骤停的患者立即转运（在循环恢复前开始转运）与持续的现场复苏与幸存率相关。这项队列研究包括43?患者、中位年龄67岁，37%是女性，86%发生在私人场所，49%有旁观者目睹，22%第一时间接受电击复律，97%接受心脏按压和高级生命支持治疗，26%在循环恢复前立即转运。在循环恢复前立即转运的患者的出院存活率为3.8%，现场复苏的出院存活率为12.6%。?在例倾向匹配队列患者中，4.0%的立即转运患者和8.5%现场复苏患者存活；神经系统预后良好的比例分别为2.9%和7.1%。第一时间电击复律、存在目击者和未发生心脏骤停与生存率显著相关。
结论：在院外心脏骤停的患者中，持续的现场复苏的存活率较高；研究不支持在循环恢复前开始转运。
《ARREST研究：院外心脏骤停和难治性心室颤动患者的ECMO治疗的2期试验》LANCET，年11月(4)
在院外心脏骤停（OHCA）和室颤患者中，超过一半的患者表现为难治性室颤。研究旨在分析体外膜肺（ECMO）与标准的高级生命支持治疗相比，在治疗院外心脏骤停和难治性心室颤动患者中的疗效和安全性。这项2阶段、单中心、非盲的随机临床试验,包括了18-75岁的成年患者共29人，随机分配到标准高级生命支持治疗组和早期ECMO组。平均年龄59岁，83%为男性。
标准治疗组15名患者中有1名患者存活到出院，ECMO组14名患者中有6名患者存活到出院（风险差异36·2%，ECMO优势的后验概率0·）。由于ECMO优越性的后验概率超过了预先设定的，在中期分析时终止了该研究。ECMO组6个月累计生存率明显优于标准治疗组。没有观察到未预料到的严重不良事件。
结论：与标准治疗相比，ECMO组治疗院外心脏骤停和难治性心室颤动患者，明显改善了患者的出院生存率。
经导管主动脉瓣植入术（TAVI）
经导管主动脉瓣植入术（transcatheteraorticvalveimplantation，TAVI），也称经导管主动脉瓣置换术（transcatheteraorticvalvereplacement，TAVR）。
95%的病例选择股动脉入路，其他入路包括锁骨下/腋动脉、主动脉、心尖、腔静脉和颈动脉。最常用的瓣膜类型包括球囊扩张式瓣膜、自膨胀式瓣膜和机械膨胀式瓣膜。术前CT血管造影评估主动脉瓣环几何结构和外周血管入路；术中将瓣膜定位在主动脉瓣环处，并根据设计在瓣环下延伸2-5mm，避免瓣周瘘和冠状动脉闭塞；没有抗凝或双联抗血小板指征的患者，术后长期给予单药抗血小板治疗。麻醉管理：经股动脉或经腔静脉TAVI可以在局部麻醉结合镇静下进行，锁骨下动脉、腋动脉、主动脉、心尖或颈动脉TAVI需在全身麻醉下进行。
《PARTNER2研究：经导管主动脉瓣置换术和外科主动脉瓣置换术后5年的效果比较》NewEnglandJournalofMedicine，年2月(5)
目前经导管主动脉瓣置换术（TAVR）和外科主动脉瓣置换术（SAVR）的远期结局比较仍有疑问。PARTNERS2研究报告了在2,例中重度、症状性、主动脉瓣狭窄患者（平均年龄，82岁；46%为女性）术后5年的随访结果。其中经导管主动脉瓣置换术采用的是目前已不再用于临床的SAPIENXT设备；外科手术采用的是生物瓣。
研究发现5年时，两组的全因死亡或致残性卒中的发生率无显著差异，两组的健康状况结局无显著差异。在经导管主动脉瓣置换术的亚组比较（经股动脉入路和经胸入路两组）中，经胸入路亚组在5年时并发症的风险显著较高。
结论：即使是在使用较早期的TAVR系统的情况下，经导管主动脉瓣置换术和外科主动脉瓣置换术的随机研究的5年随访结果表明两种治疗方式的结局相当。目前新的微创手术使用直径更小的设备，且95%以上采用经股动脉入路。
《POPularTAVIEU研究：经导管主动脉瓣植入术后应用和不应用氯吡格雷的抗凝治疗比较》NewEnglandJournalofMedicine，年4月(6)
经导管主动脉瓣植入术（TAVI）后单独抗凝或抗凝联合抗血小板药的作用尚未经过充分研究。作者在研究中纳入需要口服抗凝的、并且接受了经导管主动脉瓣植入术的患者，对氯吡格雷在术后的使用开展了一项随机试验，一组单独抗凝但不接受氯吡格雷治疗，另一组接受抗凝联合氯吡格雷治疗3个月，随访12个月。
接受单独抗凝组21.7%的患者发生出血，而抗凝+抗血小板治疗有34.6%发生了出血（P=0.01）；TAVI大多数的出血事件发生在手术部位。大多数出血发生在第一个月，属于小出血。单独抗凝组31.2%的患者和抗凝+抗血小板组45.5%的患者出现次要复合结局1（心血管原因死亡、手术不相关出血、卒中或心肌梗死）。分别有21例患者（13.4%）和27例患者（17.3%）发生了次要复合结局2事件（心血管原因死亡、缺血性卒中或心肌梗死）。
结论：单独抗凝治疗的TAVI患者中，1个月或1年的严重出血发生率均较低。
《SOLVE-TAVI研究：经导管主动脉瓣植入术中全麻与有意识镇静的局部麻醉比较》Circulation，年10月(7)
在临床实践中，约50%的经导管主动脉瓣置换术患者接受局麻。然而，没有随机数据评估局部麻醉与全身麻醉的安全性和有效性。SOLVE-TAVI是一项多中心、开放标签、2×2因子的随机试验，对例经股动脉主动脉瓣置换术的、主动脉瓣狭窄患者进行的研究。主要终点事件包括30天的全因死亡率、卒中、心肌梗死、需要抗生素治疗的感染和急性肾损伤，在局麻组发生率为27.2%，在全麻组为26.4%（P=0.)。具体发生率如下：全因死亡率3.2%vs2.3%（P0.），卒中2.4%vs2.8%（P0.），心肌梗死0.5%vs0.0%（P0.），需要使用抗生素的感染21.1%vs22.0%（P=0.），急性肾损伤9.0%vs9.2%（P=0.）。
结论：TAVI患者中，局部麻醉和全身麻醉的主要疗效终点相似。
《回顾性队列研究：主动脉生物瓣退变后行经导管主动脉瓣植入术的长期结局》EuropeanHeartJournal，年6月(8)
由于生物瓣膜的退行性变，许多医生选择使用经导管主动脉瓣植入（瓣中瓣，ViV）手术，但是没有关于主动脉瓣中瓣术后长期结果的数据。研究旨在评估术后的长期生存和再干预，纳入5年前进行例主动脉瓣中瓣手术（平均年龄77.7岁）。患者接受主要接受的是Medtronic自膨胀瓣膜和Edwards球囊可膨胀瓣膜。
原生物瓣膜内径≤20mm患者的8年生存率低于内径20mm（P=0.01)。与死亡率相关的独立相关因素包括：原生物瓣内径、年龄和手术非经股动脉通路。瓣中瓣术后需要再次干预的40例中，独立相关因素包括：严重的假体与患者不匹配、使用Edwards球囊可膨胀瓣膜和年龄。
结论：原失效瓣膜的大小可能会影响长期死亡率，经导管置换的瓣膜的类型可能会影响主动脉瓣中瓣术后再干预的可能。
《系统回顾和荟萃分析：传导障碍对经导管主动脉瓣置换术患者的临床影响》EuropeanHeartJournal，年8月(9)
新发的、持续性、左束支传导阻滞（NOP-LBBB）和永久性起搏器植入对经导管主动脉瓣置换术（TAVR）患者的临床影响尚存争议。文章旨在评估围手术期NOP-LBBB和TAVR后永久起搏器植入术对1年全因死亡、心源性死亡和心力衰竭住院的影响。数据来自30个研究，包括约名患者。随访一年，NOP-LBBB与全因死亡风险增加有关（风险比1.32，P0.），与心源性死亡风险增加相关（风险比1.46，P0.）。TAVR术后围手术期永久起搏器植入与全因死亡风险增高相关（风险比1.17）和心衰住院相关（风险比1.18，P=0.02）。永久性起搏器植入与心脏死亡风险增加无关（P=0.13)。
结论：1年随访，TAVR术后NOP-LBBB和永久起搏器植入与全因死亡、心力衰竭住院相关。手术期间NOP-LBBB也增加了术后一年心脏死亡和永久起搏器植入的风险。
《离散事件模型：经导管主动脉瓣耐久性对重度主动脉瓣狭窄低风险患者预期寿命的影响》Circulation，年10月(10)
最近的临床试验结果显示，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在死亡率、卒中和再住院方面是不劣于外科主动脉瓣置换术（SAVR），而且可能更好。然而，对TAVR的长期疗效仍然不确定。离散事件模型用于模拟TAVR和SAVR长期效果，和对预期寿命的影响。研究人员进行了一项敏感性分析，以确定TAVR瓣膜持久性对较年轻年龄组（40岁、50岁和60岁组）预期寿命的影响。患者队列由低手术风险的、主动脉狭窄患者组成，平均年龄为73.4岁。TAVR瓣膜失效时间比外科瓣膜短70%以下时，TAVR和SAVR的标准化预期寿命差异小于0.10。与外科瓣膜相比，TAVR瓣膜失效时间小于30%时，外科手术是首选选择。在40岁、50岁和60岁的患者中，TAVR持久性分别比SAVR瓣膜短30%、40%和50%时，预期寿命降低。
结论：根据模拟模型，TAVR瓣膜的持久性必须比外科瓣膜短70%，才能导致与患者预期寿命缩短。然而，在年轻患者中，TAVR瓣膜持久性的阈值要高得多。这些研究结果表明，基于目前支持TAVR瓣膜持久性的证据，对持久性的
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