“第六届长江国际儿科医学发展论坛”麻醉与围术期医学分论坛中，医院麻醉科的魏嵘教授为大家带来了一堂名为《小儿外周神经阻滞并发症》的讲课。魏嵘教授分别从小儿外周神经阻滞并发症发生率、常见并发症分类，及其产生原因等方面进行阐述，并介绍了小儿外周神经阻滞并发症相关知识与进展。
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小儿外周神经阻滞
并发症发生率
随着超声技术在临床应用的不断推广与普及，越来越多的小儿外科手术开始应用外周神经阻滞技术。一项调查研究表明，外周神经阻滞的临床使用比例在年时仅为25%，但是年时该比例上升至50%。医院麻醉科近6年（年～年）的外周神经阻滞数据分析可知：年，医院麻醉科尝试在外周神经阻滞中运用超声技术，当时开展的小儿外周神经阻滞麻醉例数仅为例左右；时至年，开展的小儿外周神经阻滞麻醉例数骤升至近4,例，相当于年总例数的7倍。
超声引导应用于外周神经阻滞提高了神经阻滞的准确性和安全性，但上升速度如此之快的外周神经阻滞麻醉例数，伴随而来的不良反应或并发症情况如何呢？又有哪些方法可以应对不良反应的发生呢？这些都是值得思考与讨论的问题。
一项于年发表在Anesthesiology的研究针对小儿局部麻醉（主要包括外周神经阻滞麻醉和椎管内麻醉）相关并发症做了系统性分析。作者共分析超过,例小儿局部麻醉数据后发现，在所有病例中没有发现永久性神经损伤报道，而短暂性神经损伤的发生率约为2.4/10,；除此之外，严重局麻药毒性反应的发生率为0.76/10,。细化数据分析后可知，小儿外周神经阻滞麻醉并发症发生率约为2.8/10,，而椎管内麻醉并发症发生率为2/10,。由此可以初步得出结论，对于小儿麻醉管理而言，外周神经阻滞是一种安全有效、不良反应发生率低的局部麻醉技术，而且随着床旁超声应用的进一步推广，外周神经阻滞并发症发生率还将进一步下降（但不包括严重的局麻药全身毒性反应）。
在该项研究中，作者还分析了小儿在全身麻醉和清醒/镇静状态下外周神经阻滞并发症的发生率：全身麻醉状态下小儿的外周神经阻滞并发症发生率为2.2/10,，而在清醒或镇静状态下并发症发生率则高达15.2/10,。因此，作者更推荐在全身麻醉状态下为小儿实施外周神经阻滞麻醉。
病情危重的小儿是否会增加外周神经阻滞并发症发生率？该项研究告诉我们，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级及以上小儿的外周神经阻滞并发症发生率并不会增加。因此，对于危重症（合并系统性疾病）小儿而言，采用相应的外周神经阻滞技术不仅不会增加并发症发生率，还将有利于麻醉科医师进行术中管理，减少阿片类药物的使用。
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小儿外周神经阻滞
常见并发症
小儿外周神经阻滞常见的并发症主要有哪些？大致可以分为以下两个部分：第一，全身不良反应，主要包括中枢神经毒性反应、心肌毒性反应和过敏反应；第二，局部并发症，主要包括神经损伤、血肿、感染和脏器损伤等。
●全身不良反应
局麻药药代动力学特点 在讨论局麻药全身不良反应之前，我们首先要了解和局麻药毒性相关的药代动力学特点。动物实验证明，注射于神经周围的局麻药仅有2%～3%的药物会作用于目标神经，而90%的药物会在30分钟内通过循环被其他组织吸收。局麻药的吸收和分布与组织血管密度相关，血管丰富的器官如大脑、心脏、肺、肝脏和肾等首先承受药物负荷；此外，局麻药的吸收与组织的血浆组织分配系数相关，系数越大吸收越多。
大部分局麻药主要从肝脏中清除，其中肝清除率与肝摄取率和肝血流量有关，而肝摄取率取决于游离的局麻药比例。肝脏疾病可通过改变血浆蛋白含量、肝脏酶活性和减少肝血流量来影响药物清除率，多次给药或连续给药应考虑药物减量。
对于肾功能不全患者而言，其吸收和清除能力下降导致局麻药血浆浓度升高，因此尿毒症患者布比卡因和罗哌卡因的清除率均有所降低。在临床实践中，麻醉科医师应根据患者的肾功能障碍程度相应减少10%～20%的局麻药使用剂量。对于新生儿和婴幼儿而言，其肝脏代谢功能是不成熟的，酸性糖蛋白浓度在出生时非常低（不到成人浓度的30%），出生后一年才能逐渐上升到成人水平，因此婴幼儿血浆中游离局麻药浓度偏高。除此之外，婴幼儿的局麻药清除率很低，6～9月岁龄才能达到成人水平，并且新生儿酰胺类局麻药的终末半衰期是成人的3～8倍。这些因素就导致了婴幼儿非常容易发生局麻药的全身不良反应。
中枢神经毒性反应 中枢神经毒性反应的临床症状主要如下：早期症状主要是头晕、视力模糊和耳鸣；随着血浆浓度的增加，经常观察到面部和肢体远端部分的肌肉抽搐和震颤；随着局麻药浓度的增加，将引起全身强直-阵挛反应发生；当中枢神经系统血浆局麻药浓度进一步升高时，将导致中枢神经系统的抑制，最终引发昏迷。在临床工作中，麻醉科医师通常在观察到肌肉抽搐和震颤的时候意识到中枢神经中毒不良反应。基础研究发现，杏仁核是痉挛发作的主要作用点，而海马则被认为是次要作用点；γ-氨基丁酸（GABA）门控氯离子通道可能是局麻药的初始靶点，而苯二氮?类药物和巴比妥类药物可以结合GABAa受体来抑制氯离子电流。因此，当患者出现肌肉抽搐和震颤等神经中毒现象时，临床医生可以使用苯二氮?类药物和巴比妥类药物来治疗。
心肌毒性反应 心肌毒性反应的主要机制与抑制心肌电压依赖性钠通道有关，导致PR间期延长、传导时间剂量依赖性延长，QRS波时间延长，最终抑制心脏的自动起搏。心肌毒性反应遵循双相途径，当局麻药浓度较低时，中枢交感兴奋可导致高血压和心动过速；当局麻药高浓度时，将导致室性心律失常、心肌传导延迟和严重的收缩功能障碍，最终导致心功能衰竭。
局麻药物中心肌毒性最大的是丁卡因和布比卡因，而毒性最小的是普鲁卡因和利多卡因。不同局麻药诱发惊厥的最低血浆浓度有所不同，其中布比卡因诱发惊厥的最低血浆浓度是4.5～5.5μg/ml，利多卡因是5μg/ml。
小儿的特殊性 首先，小儿接受外周神经阻滞后不一定能准确表达中枢神经毒性反应的早期症状，这将干扰麻醉科医师及时准确发现中枢神经毒性反应；其次，小儿多在全身麻醉后实施外周神经阻滞，而全身麻醉药物本身会提高中枢神经毒性阈值，再加上肌松药或镇静药会阻止痉挛发作，这些都会影响麻醉科医师早期发现中枢神经毒性反应。因此，小儿局麻药快速入血吸收或误入血管后的不良反应最初表现可能以心血管衰竭症状为主，而不再是中枢神经毒性反应。
●局部并发症
外周神经解剖学特点 外周神经往往由膜性结构包被，该膜结构包括神经外膜、神经束膜和神经内膜。外周神经一般有两个独立而又相连的血液供应，其中外部血液供应由位于外膜内的动脉、小动脉和静脉组成，而在神经束和神经内膜内的血液供应主要靠无窗的毛细血管。
外周神经损伤的病理生理 外周神经的功能障碍可以是由于损害了神经细胞（胞体或轴突）、雪旺细胞或者髓鞘，神经损伤的严重程度与轴突破坏的严重程度有关，近端轴突损伤（即靠近细胞体）比远端损伤更为严重。髓鞘能够迅速再生，神经细胞被损害时，自身修复和再生很慢。
外周神经损伤的危险因素 临床上外周神经损伤常见原因包括机械性损伤（主要有直接穿刺损伤和神经内注射）、神经缺血（主要和使用血管收缩药物或长时间低血压有关）、局麻药毒性作用、感染、血肿以及用药错误等。
机械性损伤 一项于年发表在AnesthAnalg的基础研究表明，与不接受任何处理的外周神经相比，接受针尖压迫（0.15牛顿外力）的外周神经会产生显著的炎症反应和损伤，这也提示临床医生在进行外周神经阻滞时尽量避免对神经的直接穿刺损伤。
神经束内注射局麻药物 在另一项于年发表在AnesthAnalg的基础研究中，研究者分别对大鼠坐骨神经内注射不同的局麻药物或生理盐水（1%利多卡因、0.5%布比卡因、0.5%罗哌卡因和0.9%生理盐水），然后观察神经细胞的变化情况。所有组大鼠进针部位的神经均有所损伤，并且与对照组（0.9%生理盐水）相比，局麻药组大鼠的神经细胞坏死和凋亡程度更为明显；在不同组间，0.5%布比卡因组大鼠神经内的纤维化程度最为严重（约为16%），0.5%罗哌卡因组大鼠约为4.14%，1%利多卡因组大鼠约为1.59%。因此，基于上述研究结果可知，布比卡因的神经毒性是较强的，而利多卡因相对较弱。
外周神经缺血 对于缺血所导致的神经损伤，主要有以下几种诱因：①局麻药和辅助用药的使用，这两类药物的使用可以减少神经血流量；②对神经血管直接造成损伤；③神经鞘内外血肿压迫；④高压注射和神经束内微血管系统的破坏；⑤长时间的低血压。
一项基于大鼠坐骨神经进行的基础研究表明，在外周神经表面喷涂1%利多卡因后，神经周围血管血流量先是出现短暂增加，然后会迅速下降到正常值的40%左右，当清洗掉局麻药后，其血流量能够再次恢复到正常值；研究者还发现，如果进一步增加利多卡因用药浓度（2%），那么即使清洗掉局麻药，神经周围的血流量也将无法在短时间内恢复到正常水平；如果在此基础上再合并使用肾上腺素，那么神经周围血流量还将进一步下降，下降幅度甚至达到80%以上。
这就提示我们，局麻药会显著影响神经血供，而且一定要谨慎使用高浓度局麻药。此外，合并使用肾上腺素来延长局麻药作用时间的安全性究竟如何，是否合并使用肾上腺素会显著损伤神经组织还需我们进一步探讨和研究。
局麻药毒性作用 局麻药本身对神经细胞的毒性作用也是造成外周神经损伤的重要原因之一。一项于年发表在RegAnesthPainMed的基础研究表明，在雪旺细胞培养基中添加局麻药会明显诱发细胞产生凋亡，而且随着局麻药浓度的增加，雪旺细胞凋亡数量也显著增加。在布比卡因、罗哌卡因、利多卡因等局麻药中，依然是布比卡因的毒性作用最为明显。
感染 外周神经阻滞引发的感染主要与留置导管的放置时间相关，导管每多放置一天感染风险增加6.7%。此外，ASA分级Ⅲ级或以上者的感染风险显著增加。单次注射局麻尚未见文献报道有相关感染的病例。
炎症反应引起的神经损伤主要和穿刺点消毒不彻底，残余超声用凝胶被带入神经周围等因素有关，在临床工作中麻醉科医师应格外重视神经阻滞操作的规范性和无菌性，以降低并发症发生率。
在临床工作中，建议广大麻醉科医师熟练使用超声引导技术来进行神经阻滞，这将有利于减少对神经的损伤。在实施外周神经阻滞时，要尽量避免机械损伤和神经束内穿刺；避免使用高浓度局麻药，谨慎合并使用肾上腺素，避免引起外周神经缺血；为了减少感染和炎症反应的发生，操作时应严格遵守无菌原则。贯彻以上几点措施，将大大降低外周神经阻滞引起的神经损伤。
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