难治性心绞痛（RA）通常定义为慢性（≥3个月）、药物治疗或血运重建术（PCI或CABG）不能控制的心绞痛，通常是由冠状动脉疾病（CAD）导致的冠脉供血不足引起。RA患者的管理具有挑战性。那么，除传统药物治疗外，还有哪些管理措施？一起来了解一下吧。
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RA管理概述
在临床中，可根据慢性胸痛综合征患者的RA风险对患者进行分类（表1），并根据患者的情况进行适当地管理，如图1。
表1RA的临床概率
图1根据RA的概率管理慢性胸痛综合征
RA患者的冠状动脉解剖结构差异很大。在有心外膜冠状动脉疾病的情况下，部分疑似患者可无明显的心肌缺血的表现。
对于有心绞痛病史的患者，在无其他（贫血、消化不良、肌肉/骨骼疼痛）症状，缺乏明显缺血证据时，也不应排除RA的诊断。此时，微血管功能障碍或在无明显心肌缺血的心绞痛患者中起重要作用。
另外，疼痛引起的恐惧心理可使患者的症状持续发展，从而导致患者产生消极的健康信念、行为，以及生活质量的下降，如图2。
图2RA的不良心理反应
RA的治疗
β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂是抗心绞痛治疗的起始药物，分别通过降低心率和血管扩张机制减少心肌缺血。为了立即减轻心绞痛的发作，应使用其中一种或同时两种药物，加上一种短效硝酸盐制剂。若患者不耐受、禁忌证或症状不易控制时，可使用替代治疗方案。
表2β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的禁忌证
替代治疗方案或为专科团队提供的多学科管理方法。现在重点补充三种替代干预治疗方式：实用康复治疗（pragmaticrehabilitation）、针对心肌缺血的药物和非药物治疗、调节疼痛路径治疗。
康复治疗
实用康复治疗主要是针对不良的心理和行为反应，来纠正患者由误解所致的恐惧心理，同时为患者提供自我管理的工具和信心。实用康复治疗可为每位患者量身定制。对于因心肌缺血导致的RA，应进行以心脏和疼痛为中心的康复策略。对于非心肌缺血导致的RA，可仅进行以疼痛为中心的康复策略，如图1。
对于有心肌缺血的患者，实用康复可分为两个主要部分。第一，教育，旨在纠正关于心绞痛的常见误解，并发展患者对疼痛路径的基本理解。强调稳定型心绞痛本身并不危及生命，也非心肌梗死的前兆。让患者逐渐认识到心脏可通过缺血调节和侧支化来“适应”心绞痛，并鼓励患者更频繁的使用，或者预防性的使用硝酸甘油(GTN)。第二，简单的生活方式干预措施，如戒烟、减肥和运动等。
缺血靶向治疗
1.新型药物疗法
在一线药物治疗后，若患者的心绞痛症状仍未得到充分控制，则可采用替代药物，以改善心绞痛症状。可替代的抗心绞痛药物包括尼可地尔（旧药）和新型的抗心绞痛药物，如伊伐布雷定、雷诺嗪和曲美他嗪等，如表3。
表3二线和三线抗心绞痛药物
有证据表明，这些新型抗心绞痛药物具有改善运动耐量和减少心绞痛发作频率的短期作用，但少有关于改善症状或降低心血管病死率长期获益的研究。表4总结了抗心绞痛药物的特征，在临床决策时需要根据药物特征、心绞痛类型和患者状况进行调整。
表4抗心绞痛药物的特征和指南建议
在初始用药2-4周内，应评估新增药物的有效性和耐受性。如果症状未改善或几乎未改善，则应将药物滴定至最大耐受剂量；如果仍然无效，应停止用药并考虑替代方案。
2.经皮介入治疗方法
慢性冠状动脉完全闭塞性病变(CTO)经皮再通术可用于优化药物治疗后仍有症状的患者。随着技术的发展，目前已有专业的操作人员，及专用导丝和微导管，从而使CTO经皮再通术的成功率显著提高。研究表明，手术成功率约为70%，生存率提高（HR=0.72）。
3.生物干预
截至目前，已有许多研究对促进缺血心肌区域新生血管形成、内皮修复和心肌灌注改善的生物学策略进行了评价，如血管生成蛋白、血管生成基因、内皮祖细胞和骨髓单核细胞亚群等。
RENEW研究在名RA患者（已接受最佳抗心绞痛治疗，存在缺血证据，非血运重建候选人）中评估了干细胞治疗的效果。患者被分为三组：CD34+细胞组、安慰剂组和标准治疗组。研究显示，CD34+组6个月时的运动时间改善较安慰剂组多1min，12个月时运动时间改善较安慰剂组多30s。CD34+组6个月时的心绞痛频率也低于安慰剂组。2年时，CD34+组的死亡率和主要不良心血管事件（MACE）发生率也降低。但3期临床试验未达到其主要终点。
最新荟萃分析证实，细胞疗法可改善心肌梗死的主要终点、心源性住院和死亡率、运动耐受性及心肌灌注等，且尚未发现与细胞疗法相关的重大安全问题。
然而，尚无随机对照试验来证实上述观点。另外，最新数据表明，细胞治疗的持久性不佳，或需要反复用药以维持疗效。因此，这些方法尚处于研究阶段，仍不能用于临床实践。
4.替代性非侵入性干预
RA患者可进行增强型体外反搏（EECP）和体外冲击波治疗等替代性非侵入性干预治疗。
作为无创伤性的非运动治疗方式，EECP在保护心脏、提高运动耐量的同时提高了治疗的安全性。研究显示，EECP可减少心绞痛发作，改善生活质量，指南给予其IIA类推荐。目前，EECP已在欧美国家广泛应用，但仍需随机对照试验以确定EECP在RA患者中的作用。
疼痛路径的调节
引起心绞痛（内脏疼痛的一种形式）路径与导致躯体疼痛的路径完全不同。既往研究认为，在心脏疼痛的情况下，或有传入交感神经活动，其主要是腺苷激活，负责从心脏到脊髓和大脑大部分疼痛信号的传导。
在传入疼痛的传播过程中，迷走神经起次要作用。传入交感神经从心肌传递到上/下心脏丛。由于心脏交感神经丛、交感神经链和脊髓（从颈上神经节到第六或第七胸段）之间的广泛联系，很容易理解心绞痛在躯体的表达，如图3。
图3心绞痛在躯体的表达
心理等其他因素对疼痛感知方式影响较大。有“灾难性”心理人群的疼痛感明显增强。相反，以无痛性缺血为主的患者在艾森克人格问卷测试（EPQ）的神经紧张和兴奋性评分低，同时“抱怨”心理减少。
认知行为疗法在调节参与疼痛路径的高级皮质中枢的反应中起着重要作用，并构成实用康复的基本要素。
当传统药物治疗或血运重建的疗效不充分或无效时，可采取心理或认知行为疗法等其他管理方法。针对交感神经细胞到心绞痛感知通路不同水平的治疗实例，如表5。
表5针对心绞痛传导路径的治疗实例
另外，在考虑新疗法治疗心绞痛的疗效时，必须承认安慰剂效应的作用。30多年前Boissel等的研究证明，与单独使用GTN相比，GTN+安慰剂可有效治疗稳定型心绞痛。
通过实用康复、抗缺血治疗和疼痛路径调节相结合，RA患者可得到有效的治疗。这是通过采用多学科方法的专业服务实现的。初步数据表明，这种方法可以提高RA患者的生活质量，改善患者的临床结局和成本效益。
医脉通摘译自：
[1]PaulASainsbury,MichaelFisher,RanildeSilva.Alternativeinterventionsforrefractoryangina.Heart.September27,.
[2]RFerrari,PGCamici,FCrea,etal.Expertconsensusdocument:Adiamondapproachtopersonalizedtreatmentofangina.NatureReviewsCardiology.,15:-.
[3]RENEW:Celltherapyforrefractoryanginashowspromisedespitecessationoftrial.Healio.May6,.
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