妊娠合并心脏病 妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第2位，为非直接产科死因的第1位。我国发病率约为1%。 妊娠合并先天性心脏病——最常见（30%～50%） 妊娠合并风湿性心脏病 妊娠合并高血压性心脏病 围产期心肌病 妊娠合并心肌炎等
1.妊娠期 （1）心脏移位：向左、向上、向前移位。 （2）心音变化：心尖第一心音、肺动脉瓣第二心音增强， 并可有轻度收缩期杂音。
2.分娩期 （1）心脏负担最重的时期。 （2）每次宫缩时，有～ml液体被挤入体循环，心排血量增加24%。同时有血压增高、脉压增宽、中心静脉压增高。 （3）产妇屏气使肺循环压力增加，可使先心病孕妇原来左向右分流转为右向左分流而出现发绀。 （4）胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，回心血量骤增，极易发生心衰。 3.产褥期 （1）子宫收缩使一部分血液进入体循环。 （2）妊娠期组织间潴留的液体也开始回到体循环。 （3）妊娠期心血管变化不能立即恢复。
可以妊娠
不能妊娠
左向右
房间隔缺损：缺损面积＜1cm2
右向左
艾森曼格综合征
室间隔缺损：缺损面积＜1.25cm2
法洛四联症
动脉导管未闭：无并发症
马方综合征
必须符合心功能Ⅰ～Ⅱ级
严重瓣膜病
肺动脉高压
围产期心肌病
风湿热活动期
严重心律失常
感染性心内膜炎
妊娠合并心脏病患者能否继续妊娠主要取决于 A.心脏病类型 B.心脏病病程长短 C.心功能分级 D.发现心脏病的时间 E.有无心衰
『正确答案』C『答案解析』妊娠合并心脏病患者能否继续妊娠主要取决于心功能分级。
内科基本功 应与正常妊娠生理性变化鉴别，以下为有意义的诊断依据： 1.病史妊娠前就有...... 2.症状有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状。 3.体征有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等。 4.心电图有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。 5.X线检查显示心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大。
一不二轻三明显，四级不动也困难 Ⅰ级：一般体力活动不受限制。 Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短、休息时无症状。 Ⅲ级：一般活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭病史者。 Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
1.心力衰竭——最常见，主要的死因！ 2.亚急性感染性心内膜炎 3.静脉栓塞和肺栓塞 4.缺氧与发绀 ☆早期心力衰竭症状与体征为： ①轻微活动后——即出现胸闷、心悸、气短； ②休息时——心率＞次/min，呼吸＞20次/min； ③夜间——常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气； ④肺——底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。
一、妊娠期？ 二、分娩期？ 三、产褥期？ 一、妊娠期？ 1.处理原则 ◇不宜妊娠的处理——12周前——做人流、避孕！ ◇继续妊娠的处理原则——＞12周——防心衰！治心衰！ 增加产检次数… 在妊娠20周前，应每2周行产前检查1次； 在妊娠20周后，尤其32周后，产前检查应每周1次； 发现早期心力衰竭，应立即住院。
2.防心衰？治心衰？ 一般医嘱：情绪、睡眠（≥10h）、体重增长（不超过12kg）、饮食（高蛋白、高维生素、低盐、低脂） 防治诱因：防呼吸道感染、防贫血（20周后预防性使用铁剂） 心衰处理：地高辛（三不一停——不预防性应用、不主张用饱和量、不用长效制剂、病情好转即停药） 产科处理：原则是→待心力衰竭控制后再行产科处理（引产？剖？） 方式是→应放宽剖宫产指征（剖！）。
26岁风湿性心脏病患者，现妊娠45天出现心力衰竭，其处理原则应是 A.立即行负压吸宫术终止妊娠 B.控制心力衰竭后继续妊娠 C.边控制心力衰竭边终止妊娠 D.控制心力衰竭后行负压吸宫术 E.控制心力衰竭后行钳刮术
『正确答案』D『答案解析』患者妊娠45天出现心力衰竭，应先控制心力衰竭后行负压吸宫术。
二、分娩期？ ——应提前选择好适宜的分娩方式。 生？ 剖？
注意：主张对心脏病产妇放宽剖宫产术指征； 麻醉剂中不应加用肾上腺素，麻醉平面不宜过高； 术中、术后应严格限制输液量； 不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。
经阴道分娩的处理 第一产程… 第二产程… 第三产程… 细节决定成败！ 第一产程… ·适当镇静：地西泮、哌替啶等； ·有心力衰竭征象者，取半卧位，高浓度面罩吸氧； ·去乙酰毛花苷0.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml内缓慢静脉注射，必要时4～6小时重复给药一次； ·产程开始后即应给予抗生素预防感染； 第二产程… 第三产程…
经阴道分娩的处理 第一产程… 第二产程… 要避免产妇用力屏气加腹压 行会阴侧切术、胎头吸引术或产钳助产术，尽可能缩短第二产程 第三产程…
经阴道分娩的处理 第一产程… 第二产程… 第三产程… ·胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭； ·静脉注射或肌内注射缩宫素10～20U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高； ·产后出血过多时，应及时输血、输液，但注意输液速度不可过快。
三、产褥期？ ---产后3日内仍为危险期，产妇应充分休息并密切监护 1.应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压变化。 2.心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。 3.不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。 4.防止下肢深静脉血栓形成。
属于心脏病产妇临产后处理的项目，错误的是 A.密切观察心率及呼吸变化 B.抗生素于临产后使用，直至产后3天 C.产程进展慢，估计有头盆不称，应行剖宫产术 D.发生产后出血时输血应缓慢 E.不主张孕晚期常规服用洋地黄制剂
『正确答案』B『答案解析』产程开始后即应给予抗生素预防感染，直至产后7天。
属于妊娠合并心脏病治疗的项目，正确的是 A.妊娠2个月发生心衰，应立即终止妊娠 B.宫口已开全，可经阴道手术助娩，缩短第二产程 C.产后宫缩乏力性出血，应静脉推注麦角新碱 D.产后24小时应行输卵管结扎术 E.产后不宜哺乳，口服大剂量雌激素回奶
『正确答案』B『答案解析』妊娠2个月发生心衰，应先控制心衰；麦角新碱是禁用的；输卵管结扎术在产后7天内进行即可；回奶不宜应用雌激素，雌激素有影响血管的作用。
妊娠合并糖尿病 妊娠期糖尿病（GDM）——妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病。 糖尿病孕妇中90%以上为GDM。GDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加。 糖尿病合并妊娠——在原有糖尿病的基础上合并妊娠或妊娠前为糖耐量受损，妊娠后发展为糖尿病。
属于妊娠对糖尿病影响的项目，错误的是 A.血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足 B.胎盘分泌的激素有抗胰岛素作用 C.孕早期空腹血糖稍低 D.产程中体力消耗大及产妇进食少，不及时减少胰岛素用量，容易发生低血糖 E.产后全身内分泌激素很快恢复至非妊娠水平，不再会发生低血糖
『正确答案』E『答案解析』产后全身内分泌激素恢复至非妊娠水平需要1-2周。
糖尿病的女性，妊娠对糖尿病的影响有 A.使肾排糖阈值升高 B.血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足 C.产后胰岛素的需要量增加 D.糖尿病患者的孕期不容易发生酮症酸中毒 E.肾小球滤过率减少，而肾小管对糖吸收增加
『正确答案』B『答案解析』糖尿病的女性，妊娠时期血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足。
诊断一：〖糖尿病合并妊娠〗 诊断二：〖妊娠期糖尿病（GDM）〗 诊断一：〖糖尿病合并妊娠〗 （1）妊娠前已确诊为糖尿病患者。 （2）妊娠前未进行过血糖检查，但……
诊断二：〖妊娠期糖尿病（GDM）〗
妊娠合并糖尿病有确诊意义的是 A.服50g糖1小时抽静脉血测血糖值≥7.8mmol/L B.妊娠期有“三多”症状，且本次妊娠伴有巨大儿，尿糖阳性 C.有糖尿病家族史特别是不明原因的死胎、死产、巨大儿分娩史 D.口服糖耐量试验结果有两点超过正常值 E.空腹血糖≥4.4mmol/L
『正确答案』D『答案解析』OGTT试验的任何一点血糖值达到或超过标准值。
38岁，初次妊娠，过度肥胖，24周查空腹血糖：血糖值为4.5mmol/L，病人需要进行 A.尿糖检测 B.空腹血糖 C.OGTT D.尿酮体 E.1个月后可重复进行糖筛查
『正确答案』C『答案解析』空腹血糖在4.4-5.1之间，需测OGTT。
A级：妊娠期诊断的糖尿病。 A1级：经控制饮食，空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L。 A2级：经控制饮食，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L。 B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年。 C级：发病年龄10～19岁，或病程达10～19年。
1.糖尿病患者可否妊娠？ 不宜妊娠——D、F、R级糖尿病，已妊娠应尽早终止。 可以妊娠——器质性病变较轻、血糖控制良好者。 2.妊娠期血糖监控“两招”→饮食控制＋胰岛素治疗 （1）血糖控制满意标准 空腹和餐前30分钟血糖：3.3～5.3mmol/L； 餐后2小时以及夜间血糖：4.4～6.7mmol/L； 孕妇无明显饥饿感。
（2）“第一招”——营养控制血糖（饮食控制） 理想的饮食控制——既能保证妊娠期间热量和营养供应，又能避免餐后高血糖和饥饿性酮症的出现。 糖尿病孕妇妊娠早期（前3个月）——热量需求同孕前； 妊娠中期及晚期——每日增加热量kcal。 注意：避免过度控制饮食，否则会导致饥饿性酮症及胎儿生长受限。
（3）“第二招”——药物控制血糖 1）胰岛素 适用于：饮食控制不能达标的患者。 妊娠前应用胰岛素控制血糖的患者 用法用量：妊娠早期→需要根据血糖监测情况调整胰岛素用量。 妊娠中、晚期→胰岛素需要量常有不同程度增加 妊娠32～36周→胰岛素用量达最高峰 妊娠36周后→胰岛素用量稍下降。 2）二甲双胍和格列苯脲等口服降糖药：口服降糖药在我国均未获得治疗妊娠期糖尿病的许可。
3.终止妊娠 （1）分娩时机选择 1）孕期正常、非胰岛素治疗的孕妇（病情轻） ——到预产期（40周）立刻终止妊娠。 2）妊娠前糖尿病及血糖控制良好的胰岛素治疗者（病情重） ——妊娠38～39周终止妊娠。 3）有其它母儿合并症者（非常重） ——适时终止妊娠。 “富二代，成熟晚！”
（2）分娩方式 1）剖宫产指征——病情严重、有产科指征 病情严重→如：糖尿病伴微血管病变； 产科指征→如：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等。 2）放宽剖宫产手术指征：妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者。 3）阴道分娩：无上述指征者，应阴道试产。
4.产后处理——胰岛素减量！ √胰岛素用量应减少至分娩前的1/3～1/2。 √在产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。 5.新生儿处理——防止新生儿低血糖 √新生儿出生时应留脐血，查血糖。 √生后半小时开奶，同时定期滴服葡萄糖液。 √均应视为高危新生儿给予监护。
例题 下面哪项不是糖尿病孕妇剖宫产的指征 A.胎位不正 B.巨大胎儿，有相对头盆不称 C.有死胎、死产史 D.病程大于10年，病情较严重 E.需胰岛素控制血糖者
『正确答案』E『答案解析』需胰岛素控制血糖者不是糖尿病孕妇剖宫产的指征。
33岁孕妇，G2P1，孕34周，体重89kg，确诊为妊娠合并糖尿病，经饮食控制后血糖控制不满意，应给予的合理治疗为 A.及早人工终止妊娠 B.严格控制饮食，加强产前监测 C.加用胰岛素可不必控制饮食 D.制定合理饮食的同时加用胰岛素治疗 E.继续控制饮食，主要是控制糖类的摄入量
『正确答案』D『答案解析』患者经饮食控制后血糖控制不满意，应制定合理饮食的同时加用胰岛素治疗。
了解： 糖尿病酮症酸中毒的处理——静脉给胰岛素！ 分娩过程中的血糖控制——停皮下，换静脉！ 停皮下，换静脉 测血糖，调用量
妊娠合并病毒性肝炎 病毒性肝炎是由肝炎病毒引起，以肝细胞变性、坏死为主要病变的传染性疾病。 根据病毒类型分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等，其中以乙型肝炎最常见。 妊娠合并重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。
（1）孕晚期约半数孕妇血清总蛋白、白蛋白降低，球蛋白略增加 ——白/球蛋白比值下降。 （2）少数孕妇ALT、AST、碱性磷酸酶——轻度升高。 （3）凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、纤维蛋白原——增加。 （4）雌激素水平升高——部分孕妇出现“肝掌”、“蜘蛛痣”。 妊娠期肝脏负担加重
（1）妊娠早期——病毒性肝炎可使妊娠反应加重，流产、畸形发生率约高2倍。 （2）妊娠晚期——合并急性病毒性肝炎可使妊娠期高血压疾病、产后出血的发生率增高。 （3）对胎儿——肝炎病毒的母婴垂直传播、早产、死胎、死产的发生率增加、新生儿患病率及死亡率均明显增高。
传播方式
对胎儿的远期危害
对孕妇的近期危害
HAV
主要经消化道传播
不造成慢性携带状态，母婴传播少见
临床症状较轻，肝衰竭发生率低
HBV
主要经血液传播，但母婴传播是其重要途径
我国约8%的人群是慢性乙型肝炎病毒携带者，其中高达50%的感染者是经母婴传播造成的
乙型肝炎病毒在妊娠期更容易进展为重症肝炎
HCV
主要经血液、母婴途径传播
易转为慢性肝炎，进展为肝硬化、肝癌
重型肝炎少见
HDV
是一种缺陷病毒，需伴随HBV而存在
同乙肝
同乙肝
HEV
主要经消化道传播
极少发展为慢性肝炎
妊娠期感染HEV，尤其是乙型＋戊型，易发生重症肝炎
（1）妊娠使肝脏抗病能力降低及负担增加——加重肝炎病情。 （2）重症肝炎及肝昏迷发生率——较非孕期高数十倍。 （3）妊娠并发症引起的肝损害（子痫前期、妊娠剧吐）极易与急性病毒性肝炎相混淆——病情复杂。 重症率高！ 死亡率高！
甲型、戊型肝炎病毒——不会通过胎盘传给胎儿。 乙型、丙型、丁型肝炎病毒——母婴传播是主要传播途径。 ※传播方式： （1）宫内传播：可能由于胎盘屏障受损引起母血渗漏造成 ——是产后免疫接种失败的主要原因。 （2）产时传播：胎儿通过软产道时发生传播，占40%～60% ——是母婴传播的主要途径。 （3）产后传播：与接触母乳及母亲唾液有关。
下列哪项不是病毒性肝炎对妊娠的影响 A.早孕反应严重 B.易加重母体病情 C.易发生产后出血 D.易发生胎盘早剥 E.新生儿易感染病毒性肝炎
『正确答案』D『答案解析』引起胎盘早剥的原因是妊高症、撞击、宫腔压力骤减等，跟病毒性肝炎没有关系。
病毒性肝炎对妊娠的影响不包括 A.妊娠晚期患病，先兆子痫的发生率高 B.易发生产后出血 C.早产发生与围产儿死亡率明显增高 D.易发生DIC E.仅在妊娠中晚期并发重症肝炎
『正确答案』E『答案解析』妊娠中晚期容易并发重症肝炎，但并不是只在这个期才会并发。
1.妊娠期急性脂肪肝→肝疼、肝衰、产后即愈 2.妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）→“皮肤痒痒” 3.妊高症→别忘了：也有肝损害，也需与肝炎鉴别噢！ 4.妊娠剧吐引起的肝损害 5.药物性肝损害
妊娠合并病毒性肝炎的鉴别诊断下述哪项除外 A.原发性妊娠急性脂肪肝 B.妊娠期高血压疾病 C.妊娠呕吐 D.妊娠合并糖尿病 E.妊娠肝内胆汁淤积症
『正确答案』D『答案解析』妊娠合并糖尿病一般不会有肝损伤，不需要跟妊娠合并病毒性肝炎鉴别。
1.妊娠前咨询——肝炎患者能不能要宝宝？ 2.妊娠期与分娩期处理——保肝治疗、适时终止。 3.分娩方式及子宫切除——重症肝炎→剖宫产； 产后出血→切子宫！ 4.产褥期处理——母亲休息防感染； 宝宝打针防传播。
1.妊娠前咨询 （1）乙型肝炎疫苗接种：适用于HBV抗体（-）的育龄女性。 （2）慢性肝炎患者最佳的受孕时机： -肝功能正常； -血清HBVDNA低水平； -肝脏B超无特殊改变。 （3）抗病毒治疗： ①孕前有抗病毒指征，首选干扰素，停药半年后可以妊娠； ②抗病毒药物，用替比夫定、替诺福韦，可持续至妊娠期。
2.妊娠期与分娩期处理 （1）非重型肝炎 1）保肝治疗：肝炎怎么治……同内科，略！ 2）产科处理
（2）重型肝炎（治疗同内科，了解！） 1）护肝治疗 2）对症支持 3）防治并发症 4）防治感染 5）密切监测病情变化 6）产科处理
（2）重型肝炎（同内科，了解！）
6）重症肝炎——产科处理： 终止妊娠方法：剖宫产 终止妊娠指征： ①凝血功能、白蛋白、胆红素、转氨酶等重要指标——改善并稳定24小时左右； ②出现胎儿窘迫、胎盘早剥或临产时——立刻终止妊娠。
处理重症肝炎，哪项是不恰当的 A.分娩方式以剖宫产为宜 B.准备新鲜血浆 C.一经诊断立即终止妊娠 D.预防感染 E.限制蛋白质入量
『正确答案』C『答案解析』不是立即终止妊娠，应该改善并稳定24小时后。
3.产褥期处理 不宜哺乳者应及早回奶。 注意：回奶禁用雌激素等对肝脏有损害的药物，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。 HBsAg阳性母亲分娩的新生儿经“主动＋被动”联合免疫后，可以接受母乳喂养。 （1）宫内传播阻断（孕期阻断）——抗病毒治疗 （2）新生儿传播阻断——联合免疫
妊娠合并急性病毒性肝炎产妇在产褥期的注意事项应除外哪一项 A.重症产妇不宜哺乳 B.密切观察病情以及肝功能变化 C.使用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染 D.新生儿应在出生后隔离3周，避免接触感染 E.新生儿应接种肝炎疫苗，防止发病
『正确答案』D『答案解析』新生儿不是传染源不需要隔离新生儿。
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