作者：潘小宏
单位：浙江大医院心内科
时间：年01月02日
致心律失常性右室心肌病（ARVC/D）是一种以室性心动过速、心力衰竭和猝死为临床特点的遗传性心脏病，是青壮年和运动员猝死的主要原因之一。致心律失常右室心肌病目前发病率约为1/，男性多于女性。部分患者平时毫无症状，首次发病即表现为心源性猝死，因此实际发病率可能更高。ARVC/D多数患者早期诊断及治疗对改善预后有重要意义，年美国HRS协会颁布了《致心律失常性心肌病的评估、风险分层和管理的专家共识》，年国际专家报告更新了《致心律失常性右室心肌病当前诊断标准及鉴别诊断》。
1.发生机理
ARVC/D主要是由编码细胞桥粒蛋白的基因突变引起的，导致细胞间信号转导障碍，出现进行性的心肌细胞缺失和纤维、脂肪组织取代右室心肌细胞。病理改变为心室肌由脂肪和纤维组织取代，好发于右心室游离壁，也有报道累及双心室和左室为主。
图：我院一例ARVC/D患者心脏，显示心肌已经严重被脂肪组织浸润和取代。患者已经于年成功进行心脏移植，目前存活良好。
2.临床表现
ARVC/D主要与右心室的病变范围有关。如果病变范围较大，可表现为心脏扩大、充血性心衰等，病变较小患者甚至可无任何症状。心律失常为ARVC/D的常见症状，尤其是室性心律失常，可表现为持续或者非持续性的室性心动过速、频发室早等，甚至室颤。
ARVC/D是一种自然进展性疾病，根据其病程转归将该病分为四期。第一期，隐匿期：患者仅有轻度心肌结构的改变，通常临床症状不明显，可无症状或表现为轻度心律失常，但是心源性猝死常常为初发症状，尤其在青少年患者中，发生猝死的概率更高，这也是应引起重视的原因之一。第二期，心律失常期：随着疾病的进展，心肌细胞被脂肪组织所替代，右心室有更明显的形态和功能的异常，患者常出现晕厥、心悸等症状，可表现为各种类型心律失常，以室性心律失常多见，如室性早搏、持续性或非持续性室速、室颤等。该类型心律失常常起源于右心室，因此表现为左束支传导阻滞的波形，通过做平均信号心电图观察心室晚电位和体表心电图观察Epsilon波可以有助于诊断。第三期，右心室功能障碍期：随着右心室心肌细胞进一步被脂肪组织所替代，右心室的收缩和舒张功能逐渐减弱，而出现右心衰竭的症状。在此期间患者心脏彩超可见右心增大、流出道增宽、射血分数(EF)值下降，心肌核磁可见右心室正常心肌组织被脂肪组织所代替，心室变薄、右心室心房扩大等。第四期：终末期及全心衰竭期：随着疾病的进一步发展，病变逐渐累积到室间隔及左心室，此时心功能差，出现肺淤血、肝淤血等全心衰竭的表现。病变累及整个心脏，可出现多种类型心律失常，而这种心律失常往往预后不良。
3.基因检查
基因分型可用于识别符合ARVC/D表型诊断标准的先证者中致病性或可能致病性基因突变，建议首先确定临床诊断明确的ARVC/D先证者存在致病性或可能致病性基因突变，然后再对家庭成员进行基因突变特异性基因检测，以明确处于临床前期的基因突变个体；而多达25%存在复合/双重基因杂合突变的患者可发生表型变异与更加严重的心律失常，因此，家族基因筛查也可用于心律失常风险分层，重点筛选出所有ARVC/D疾病相关基因谱，包括特殊非桥粒基因。基因检测结果推荐由经验丰富的基因学与心脏病学专家判读。遗传咨询师或有经验的临床医生应获取患者全面的三代家族史，并且建议患者的一级亲属从10-12岁开始、每1-3年接受一次临床评估，包括导联心电图、动态心电图和心脏影像学检查，运动负荷试验。在有明确致病性基因突变的家族中，不携带这种基因突变且心血管评估正常的无症状家族成员，可不进行常规筛查，但若家族成员医院进行进一步检查。
4.治疗
4.1限制体力活动 体力活动会增加心室传导障碍、ＳＣＤ等的发生率，尤其在年轻患者和运动员中较常见。１９９６年，Ｌｅｃｌｅｒｃｑ等描述了运动时交感神经的活动性与室速的关系，运动时体内儿茶酚胺分泌会增加，而室速的发生多与儿茶酚胺分泌增加相关。因此ARVC/D患者应避免剧烈运动，如竞技运动、训练或者能引起临床症状的休闲运动等。
4.2药物治疗 抗心律失常药物通常用于没有自埋藏式心脏复律除颤器（ICD）指征的患者控制临床症状，或者用于ICD患者频发室速的控制。β受体阻滞剂对于交感神经兴奋性心
律失常疗效较好。β受体阻滞剂联合胺碘酮可以抑制非持续性室速，降低持续性室性心律失常的发生率，降低心室率等。而且，该方案还可以降低其他心律失常发生率，如房颤、室上速等，这些心律失常会对ICD进行干扰，造成不合时宜的启动。
4.3植入式心律转复除颤器(ICD)植入心源性猝死是最严重的临床表现，ARVC/D患者SCD的发生率约16%，ICD是预防ACM患者发生SCD最重要的治疗方法。目前常见ARVC/D的SCD高危因素包括多桥粒蛋白基因突变（DPGM）、跨膜蛋白43（TMEM43）基因突变、高强度运动者、男性、先证者、晕厥史与持续性室性心动过速史。建议按照SCD危险分层指导ICD植入以达到最大获益风险比。
4.4射频消融术 射频消融术常用于药物治疗无效的复发性室速，可以看作是ICD的补充疗法。该方案对于改善症状效较好，但不能预防SCD的发生。射频消融术后复发率较高，但随着该技术的成熟与发展，现在通过联合心内膜和心外膜射频消融，可以显著降低室性心动过速的复发率。
4.5心脏移植对于有心脏移植适应症的ARVC/D患者，及时进行心脏移植是非常有效的方法。因为疾病以累及右心为主，肺动脉压通常不会明显增高，心脏移植成功率和围手术期管理都优于左心功能不全伴肺动脉压升高的患者的患者。
4.6其他对症治疗 与其他类型心肌病相同，ARVC/D患者若心衰症状明显，需进行规范的抗心衰治疗。如伴有房颤和附壁血栓等，应常规给予抗凝治疗。
5.小结
根据指南和专家共识，典型的ARVC/D的诊断并不难，随着分子遗传学、影像学等技术的不断发展，诊断水平也在不断提高。早期诊断和治疗对于该疾病很重要。此外，有必要对患者进行危险分层尤为重要，及早识别SCD高危患者，通过早期生活方式的干预、抗心律失常药物、ICD、射频消融术，甚至心脏移植等方式，可以极大改善患者的生活质量和生存率。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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