PCI的目标是缓解心肌缺血而不是维持血管通畅，因此纵使及时开通了罪犯血管，下游灌注不良也会严重影响治疗效果。在STEMI患者中，一部分患者PCI后尽管心外膜大血管不再堵塞，但下游血流仍然较差，这就是无复流现象（no-reflowphenomenon）。
作者：费金韬郑博
单位：医院
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无复流，是什么原因导致的？
在STEMI中，最好理解的原因是血栓与胆固醇碎屑栓塞到远端微血管，但实际上还有很多其它因素参与其中。20世纪70年代就有学者尝试，将狗的冠脉结扎后发现，短时间结扎（40min）后解除结扎对下游心肌灌注的影响不大，而长时间结扎（90min）后即使解除结扎也会有相当部分的心肌无法恢复灌注，其可能原因是缺血导致微血管内皮损伤肿胀、中性粒细胞阻塞管腔、再灌注损伤与微血管痉挛。由于多种因素共同导致无复流现象的发生，远端血栓与胆固醇栓塞只是其中之一，因此用远端栓塞保护装置来预防无复流效果并不理想，治疗上也并不是把栓子抽吸出来这么简单。冠脉造影中的无复流
最直接的方法就是在处理罪犯血管后造影观察血流情况。正常情况下术后TIMI血流应为3级，而无复流的患者TIMI血流≤2级。至于为什么将3级与≤2级分开，是因为TIMI血流3级相比≤2级的患者梗死较小、预后较好，而2级与1级、0级的差别不大。单纯使用TIMI血流分级来判断存在几个问题。首先，造影反映的仅仅是术中瞬间的血流情况，无法观察术后的变化。另外，血流分级主观性强，比如由于LAD与RCA结构的差异，LAD容易被判定为TIMI≤2级，而RCA更容易被判定为TIMI3级。这种方法敏感性也较差，就算术中达到了TIMI3级血流的患者仍有一部分下游灌注并没有恢复。这些问题提示不能仅依靠TIMI血流分级，还需要结合其它检查。为了更加客观地评价血流速度，可以数造影剂从近端到远端所需要的电影帧数，并根据冠脉长度进行一定的修正，这就是矫正TIMI帧数（CTFC）。CTFC≤13的患者微循环基本通畅，而＞40的患者院内死亡风险明显增加。尽管CTFC比较客观，但仍在用血流速度间接反映下游灌注，不是真正的灌注情况。造影中也可以利用造影剂在心肌中的清除速度来直接观察心肌灌注，评价方法有心肌染色分级（MBG）与TIMI心肌灌注分级（TIMI-MPG）。MBG共分为0-3级，3级表示梗死血管下游心肌染色与正常冠脉下游相同，2级表示心肌染色稍差于正常冠脉下游心肌，1级表示下游心肌染色很微弱，而0级既可以是心肌无染色，也可以是造影剂渗出血管导致的持久染色。TIMI-MPG也分为0-3级，3级表示造影剂清除良好（清除开始3个心动周期后基本无残留），2级表示清除受损（清除开始3个心动周期后大量残留），1级表示没有清除（下一次注射造影剂时仍存在残留），0级表示造影剂根本没有进入微循环。两种评分均被证明与梗死面积及预后相关。造影之外，还有哪些检查可以揭示无复流
造影之外，最便捷的方法就是心电图，比较术前与术后ST段回落程度（STR）可以较好地反映灌注恢复情况。有多种方法来量化STR程度，最简单的可以直接看术前抬高最明显导联的ST段的回落是否≥50%，复杂一点的可以计算ST段抬高程度总和有没有减少50%-70%以上。不过要注意心电图判断无复流的敏感特异性均不强。
心脏核磁是现在诊断无复流的金标准，存在微血管堵塞（MVO）的患者往往梗死更大、左室重塑更明显，长期死亡率也更高。心脏核磁最好在心梗后2-9天进行，因为在最初48h可能还存在MVO进展。在刚注射钆对比剂后（首过灌注），MVO表现为早期增强心肌中的低增强区域，而在早期钆增强（1-3min）与晚期钆增强（15min）中表现相似，均为心梗核心区域中的低信号灶。在首过灌注、早期增强与晚期增强中MVO区域会依次缩小，可能与对比剂逐渐向MVO区域中扩散相关，因此晚期增强可能会低估MVO区域的大小，但在预测心室重构与心脏事件上晚期增强更好一些。A-C依次为首过灌注、早期增强与晚期增强中的MVO超声造影也可以用来观察无复流，表现为心肌内残留微泡，但目前心脏核磁应用较多，超声造影很少使用。核素检查也可以显示无复流的心肌，同样使用较少。如何避免无复流
血运重建越晚，越容易出现无复流现象，因此最重要的预防措施就是以最快的速度开通罪犯血管。在术前控制好血糖、血压，术前使用高强度他汀也可以减少无复流的发生。双联抗血小板也可以降低无复流的风险，不过由于这是常规，并不需要强调。不经过预扩张直接置入支架可以减少栓子向远端移动的风险，但如果病变比较复杂、钙化比较严重，不经预扩张直接置入支架存在较大风险。血栓负荷较大时，可以先进行血栓抽吸，随后直接置入支架，但如果没有明显血栓的情况下抽吸没有效果。置入支架时尽量避免高压扩张、保证完全覆盖病变节段也可能有助于减少无复流。远端保护装置在普通冠脉中效果较差，但由于静脉移植物的斑块更加易碎，术后出现远端栓塞的风险更高，远端保护装置在静脉移植物PCI过程中效果较好。出现无复流后，如何处理
目前为止，无复流的治疗仍然在摸索中。在处理完心外膜大血管后，无复流可以尝试使用药物扩张冠脉，其次是抗栓治疗。冠脉内注射小剂量腺苷可能有一定效果。腺苷主要起效机制是松弛冠脉平滑肌，另外也有一些抗血小板作用。在REOPEN-AMI研究中，无复流患者冠脉内注射腺苷（μg快入，随后2mg在2min内慢入）相比硝普钠或安慰剂可以明显改善术后ST段回落情况，在1年随访时可以改善左室重构，减少主要不良心脏事件（MACE）发生率。而在后来的REFLO-STEMI研究中，冠脉内腺苷（1-2mg）不仅没能减少核磁上的MVO，反而在术后6月内MACE增加。腺苷存在心动过缓、传导阻滞与低血压的风险，右冠STEMI的患者需要格外注意。冠脉注射维拉帕米、地尔硫?及尼卡地平也可以用于处理无复流。有荟萃分析显示维拉帕米及地尔硫?可以减少无复流患者6个月时的MACE事件，尼卡地平在与腺苷合用时也可以改善无复流患者的冠脉血流，但目前仍缺乏可信的大规模研究以证实效果。硝普钠在上面提到的REOPEN-AMI研究和REFLO-STEMI研究中效果不能令人满意，不过也有一些小规模研究认为可以改善冠脉血流、促进ST段回落甚至减少MACE事件，目前看来也一样缺乏可信的证据。对于无复流患者，无论是冠脉内还是全身使用GPIIb/IIIa拮抗剂的效果一样未得到证实，但却是唯一在《ESC/EACTS心肌血运重建指南》中推荐的治疗方法（IIa类推荐，C级证据）。如果患者的远端血栓栓塞在无复流中占主导地位，GPIIb/IIIa拮抗剂确实可能有一定效果。尼可地尔在东亚地区的研究较多。年CVIT（日本心血管介入治疗协会）发布的《急性心肌梗死介入共识》中，由于日本目前尚未批准GPIIb/IIIa拮抗剂，在无复流章节中仅推荐了冠脉注射尼可地尔处理无复流，认为尼可地尔可以改善TIMI血流与左室功能。同样由于缺乏可用的GPIIb/IIIa拮抗剂，该共识中将血栓抽吸与远端保护装置的地位放得很高。另外还有一些研究在探索肾上腺素、GLP-1的效果，但尚未得到公认。如何与其它灌注不恢复的情况区分？
当遇到术中或术后患者再发生心肌缺血症状、心电图上ST段反复抬高时，需要先排除其它原因，比如支架内血栓、冠脉夹层、冠脉壁血肿、冠脉痉挛。最简单的方法是在冠脉内注射硝酸甘油后将可用的导管轻轻推至远端，少量抽吸血液确认导管开口位于血管真腔且未贴在冠脉壁或血栓上后，轻轻注射造影剂以确定不存在冠脉大血管阻塞。如果实在难以确定，也可以借助IVUS或OCT协助鉴别。而如果患者从导管室返回CCU后再出现缺血症状、ST段反复抬高时，情况就比较复杂。即使患者术中造影已经显示存在无复流，也需要多考虑其它病因，毕竟无复流患者本身也是支架内血栓的高危人群；而对于术中造影并没有无复流表现的患者，因为造影只能显示瞬间的血流及灌注情况，况且造影对无复流并不非常敏感，也需要考虑到存在无复流的可能。这时就需要综合分析与判断了。参考文献：[1]AllencherrilJ,JneidH,AtarD,etal.Pathophysiology,Diagnosis,andManagementoftheNo-ReflowPhenomenon[J].Cardiovasculardrugsandtherapy,:1-9.[2]RezkallaSH,StankowskiRV,HannaJ,etal.Managementofno-reflowphenomenoninthecatheterizationlaboratory[J].JACC:CardiovascularInterventions,,10(3):-.[3]BouletiC,MewtonN,GermainS.Theno-reflowphenomenon:stateoftheart[J].Archivesofcardiovasculardiseases,,(12):-.[4]GibsonCM,MurphySA,RizzoMJ,etal.RelationshipbetweenTIMIframecountandclinicalout
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