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《读心有术》心电图判读
期
题干
69岁女性患者因心悸两天就诊于急诊科，自诉既往阵发性心房颤动病史，并植入心脏起搏器。心悸症状与之前快速而不规则心律不同，现在为快速而规则，心电图如下。
问题：心电图的基本节律是什么？起搏器工作正常吗？
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答案
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诊断：心房颤动，心房激动心室起搏（起搏器上限频率），双心室起搏，室性早搏。
英文解析
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中文翻译
解析：心电图示节律规整，心率次/分。QRS波时限延长（0.16秒），每个QRS波群前有一个起搏刺激（+），这是一个心室起搏心律。QT/QTc间期延长（/ms），但校正了延长的QRS波时限后仅轻微延长（/ms）。任一QRS波前后均没有明显P波，可见围绕基线的快速不规则波动（↑），特别是在V1导联。因此为心房颤动。由于心室频率为次/分，一定是感知心房后心室起搏。因此为双腔起搏器，右心房导线感知心房激动，心室导线起搏心室。心房颤动时心房频率＞-次/分，心房导线感知快速的心房搏动，并以起搏器的高限频率起搏心室。因此，心室率是快速和规则的。双腔起搏器工作正常，为心房感知、心室起搏模式。第四个QRS波（▲）形态不同，提前出现，是一个室性早搏，没有被心室导线感知；因此室早后有一个按时出现的心室起搏刺激信号（*）。如果室性早搏起源于远离心室电极的心肌，则不易被心室电极导线感知。
此外，QRS形态不是典型的右心室（RV）起搏图形，即不是典型的左束支传导阻滞（LBBB）形态（即V5-6导联宽R波和I导联QS型）。相反，其V1导联宽R波（←），I和V5-V6导联呈QS型（→），这种类似的右束支传导阻滞图形，提示激动是从左到右。最重要的是I导联，其为双极导联，它显示激动从右上肢到左上肢的传导。在RV起搏器时，这个导联总是有一个宽的R波（激动自右向左传导）。I导联呈QS型表明心室冲动是从左向右激动的。这是典型的冲动起源于左心室（LV），例如双心室起搏时，多植入于药物治疗无效的心脏衰竭并QRS波时限延长，为左束支传导阻滞（LBBB），使左心室收缩同步，即心脏再同步治疗（CRT）。除了右心房和右心室起搏导线外，一根起搏导线经冠状静脉窦到达LV。LBBB时，心室收缩不同步（即室间隔收缩早于左室后壁）。通过CRT，使LV后壁激动，与室间隔同时收缩，从而使心室收缩同步。
使用CRT的主要指征（有或没有植入复律器[ICD]）包括LV射血分数（LVEF）≤35%，LBBB并QRS时限≥0.15s，为纽约心脏协会（NYHA）心功能II、III级或Ⅳ级心力衰竭患者已经给予了最佳的药物治疗。
英文解析
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中文翻译
CRT（有或没有ICD）对于LVEF≤35%、NYHA心功能II、III级或Ⅳ级心力衰竭经最佳药物治疗仍有症状，QRS时限≥0.15s和非LBBB而QRS波时限在0.12-0.15s之间，心房颤动需要心室起搏或心房颤动需要严格心率控制（包括房室结消融和药物治疗）的患者可能是有效的。
起搏器功能是正常的，因为它适当地跟踪心房冲动，起搏心室。然而，由于心房颤动时，它不能感知所有的心房激动，而是按照起搏器上限频率来起搏心室，因此表现为规则的起搏节律。起搏器为心房和心室之间的第二传导通路，因此通常用来减慢心房颤动时心室率的AV结阻断治疗是无效的。为了避免这种情况，起搏器有一个功能称为“模式切换”。当心房电极导线感知快速心房激动时，起搏模式自动切换到VVI模式。心房电极导线失效，不再具有感知功能。心室仍具有感知功能，起搏器为心室按需起搏。在这种情况下，AV结阻断剂减慢心室率将是有效的，因为现在有正常的激动通过房室结传导。
在没有模式转换的情况下，可以通过在起搏器上放置磁体来治疗快速心室率起搏。此时，所有感知功能失效，起搏器在DOO模式下起作用，即它是非按需起搏或固定频率起搏。它将以起搏器的低限频率起搏心房或心室。当心房被快速频率激动时，心房起搏将不能夺获心房肌。然而，如果心室肌能够反应，根据其不应期和激动通过AV结传导产生QRS波的时间，有可能间歇性夺获心室。（翻译：白旭鹏）
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