临床病例那么多，总有一款“适合”您！
梳理诊疗思路，提炼诊疗要点
总结经验教训，启发临床思考
和哈特瑞姆心脏医生集团专家一起
通过临床病例涨姿势！
（也欢迎各位同道投稿，筛选后将由哈特瑞姆专家做病例解析。投稿邮箱：service
heartrhythm.cn）女，34岁
主诉：发作性晕厥20天，加重4天。
现病史：20天前长时间站立时出现晕厥，持续时间约2-3分钟恢复，当时无胸痛、大汗，无抽搐、大小便失禁，无头晕、头痛。4天前晕厥次数频繁，均为站立时发作，就诊我院。以“晕厥原因待查”收入院。
既往史：既往体健。
入院查体：P64次/分，BP/69mmHg，双肺阴性，心率64次/分，各瓣膜听诊区未闻及，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿，其余未见阳性体征。
诊治经过：
入院后查心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞。
心脏彩超：右心室流入道增宽（右心室流入道瓣环处54mm，稍远段62mm）。
心脏核磁：右心室稍增大。
动态心电图（检查过程中曾出现晕厥）：窦性心律不齐，室早（偶发），完全性右束支传导阻滞。
血常规：血红蛋白88g/L。
血气分析：PH值7.44，二氧化碳分压33.7mmHg，氧分压mmHg。
D-二聚体：正常
肌钙蛋白I：阴性。
入院诊断：
1.晕厥原因待查
心源性晕厥？
神经介导性晕厥？
体位性低血压？
2.心律失常
室性早搏
完全性右束支传导阻滞
3.贫血
?在院期间患者在楼道走廊缓慢行走过程中出现心悸、随后出现晕厥。
意识恢复后查体：P75次/分，/60mmHg，未见其他阳性体征。发作当时心电图同静息时无变化。
长程动态心电图：发作当时无心律失常发生。
发作当天脑电图：正常成人脑电图；
?卧立位试验阴性：患者体位变化时无不适，平卧位血压/61mmHg，直立位血压89/55mmHg；
?直立倾斜试验阳性：患者被动期无不适，心率及血压无明显变化，给予硝酸甘油后出现血压下降及心率下降，以血压下降为主，平卧后血压及心率回升。
诊断：
1.迷走神经性晕厥
2.心律失常
室性早搏
完全性右束支传导阻滞
3.贫血
治疗：
鼓励患者多饮水，每天约ml
教会患者进行物理反压动作
泼尼松5mg日一次
随访：随访1个半月未再发作
晕厥的定义：
是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂性意识丧失（T-LOC），特点为发生迅速、一过性、自限性，并能够完全恢复。是临床上常见症状，占急诊科患者的0.9%—1.7%，住院患者的1%-3%，导致晕厥的原因很多，机制复杂，涉及多个学科。
晕厥的分类：
?神经介导的反射性晕厥；
?体位性低血压及直立不耐受综合征；
?心源性晕厥。
神经介导的反射性晕厥：
反射性晕厥根据涉及的传出路径可分为交感性或迷走性。当直立位血管收缩反应下降导致的低血压为主要表现时，为血管抑制型。当心动过缓或心脏收缩能力减弱为主要表现时为心脏抑制型，两种均存在时为混合型。血管迷走性晕厥是神经介导的反射性晕厥最常见的类型之一。多有情绪激动、恐惧、疼痛、医学操作、恐血症及直立体位引起，典型表现短暂性意识丧失伴出汗、面色苍白、恶心、呕吐。
晕厥的初步评估：
?目的：明确是否是晕厥？是否能确定晕厥的病因？是否为高危患者？
?评估内容：包括详细询问病史，体格检查（包括测量不同体位血压）、心电图和酌情选择以下检查：颈动脉窦按摩、超声心动检查、24小时动态心电图或实时心电监测、卧立位试验和或直立倾斜试验、神经科检查或血液检查；
?经过初步评估，约23-50%的晕厥患者的病因可以得到确认，个别情况下初步评估的结果无法明确晕厥的原因，但可提供一些诊断依据，指导进一步检查；
?注意与引起短暂意识丧失的其疾病鉴别，如癫痫、脑血管疾病等。
直立位评价：
?当患者从仰卧位变为直立位时胸部血液流向下肢，导致回心血量减少，当缺乏代偿机制时，血压下降可导致晕厥；
?目前常用的有卧立位试验和直立倾斜试验两种检查方法；
?卧立位试验：用于诊断各种直立不耐受综合征。对于可疑体位性低血压者，在平卧时和站立3min后用常规血压计分别测量上臂血压，测量频率不用超过每分钟4次，也可采用连续性无创血压监测；
?阳性标准：出现症状性血压下降，与基线相比收缩压比下降≥20mmHg，或舒张压下降大于≥10mmHg；
?可疑阳性标准为出现无症状性血压下降，收缩压比下降≥20mmHg，或舒张压下降大于≥10mmHg或收缩压降至90mmHg。
?直立倾斜试验
方法：
空腹4小时，建立静脉通路，保持检查室环境安静，光线柔和，温度适宜（20至25摄氏度）；
备好抢救措施，如除颤仪和抢救药物；
倾斜开始前应至少平卧10min；
倾斜角度70°，试验开始和结束时均应在10秒内将试验床调至相应位置，以免过慢或过快，增加假阴性或假阳性率；
基础直立倾斜持续时间随阳性反应随时停止；
被动期持续时间最短20min，最长45min；
舌下含服硝酸甘油，固定剂量～μg，最长持续时间20分钟；
给予异丙肾上腺素时，从1μg/min开始，每5分钟增加1μg/min，直至3μg/min，使平均心率超过基线水平的20%～25%，最长20min。
适应证：
在高风险情况下发生的不明原因的单次晕厥事件（如晕厥发生可能导致创伤或从事高风险职业）；或无器质性心脏病反复发生晕厥；或虽然存在器质性心脏病，但心源晕厥的可能已被排除；
明确患者发生反射性晕厥的易感程度；
鉴别反射性晕厥和体位性低血压性晕厥；
鉴别伴有抽搐的晕厥和癫痫；
评估不明原因反复发作的晕厥；
评估频繁晕厥和心理疾病的患者。
禁忌证：
不推荐用于评估治疗；
严重冠脉狭窄、严重左室流出道梗阻、重度主动脉瓣狭窄、重度二尖瓣狭窄、严重脑血管狭窄、妊娠。使用异丙肾上腺素倾斜试验还包括未控制的高血压、已知有心律失常者。使用硝酸甘油是包括青光眼和低血压。
诊断标准：
无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓伴有晕厥或进行性体位性低血压（伴或不伴有症状）分别诊断为反射性晕厥和体位性低血压；
无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓，未诱发出晕厥者为可疑反射性晕厥；
出现意识丧失时不伴有低血压和或心动过缓可考虑心理性假性晕厥。
晕厥治疗的一般原则
晕厥的治疗原则是延长患者生命，防止躯体损伤，预防复发；
反射性晕厥的治疗
?预防策略：血管迷走性晕厥非药物治疗的基石是教育，让患者了解诊断过程，确保他们相信这是一种良性情况，避免诱因（闷热而拥挤的环境、血容量不足、长期站立等)；对有晕厥前驱症状的患者，要教育其学会识别前驱症状，并采取仰卧位终止发作且减少伤害，避免引起血压降低药物（包括α受体阻滞剂、利尿剂和酒精）。虽然引起此类晕厥的机制很多，但预防策略均适用。
?治疗方法（物理反压动作，PCM）：非药物性物理治疗是目前反射性晕厥的一线治疗。交叉腿或下蹲位或双手紧握或上肢绷紧，做等长收缩，通过机械挤压腿部、臀部和腹部的静脉血管床，在反射性晕厥发作时能显著提高血压，多数情况下可使患者避免或延迟意识丧失。在一项随机、平行、开放试验指出，退交叉动作配合常规的液体和盐的摄入、咨询、避免诱因等方法，在预防晕厥复发方面由于常规疗法。
图片来自网络?倾斜训练：高度敏感的年轻患者，直立位诱发血管迷走神经兴奋的症状时，强迫直立，逐渐延长时间，可减少晕厥复发。
图片来自网络?药物治疗：目前无特异性治疗药物。许多试图用于治疗反射性晕厥的药物疗效均欠佳。包括受体阻滞剂、丙吡胺、东莨菪碱、茶碱、麻黄碱、依替福林、米多君、可乐定和5羟色胺重吸收抑制剂等。
?起搏治疗：很少用于反射性晕厥的治疗，除非发现严重心动过缓。
本例患者为年轻女性，无心脏及其他病史，无晕厥及猝死家族史。晕厥均为直立位时发作，查体未发现阳性体征，心脏超声及心脏核磁仅显示右室流出道稍宽，但常规心电图、发作时动态心电图及长程动态心电图均未见恶性心律失常，不考虑是器质性心脏病所致的恶性心律失常所致，卧立位试验阴性，但硝酸甘油诱发的直立倾斜试验阳性，以血压下降为主，故诊断迷走神经性晕厥，属于血管抑制型，治疗上因目前无特效药物，重点给予了健康教育，物理反压治疗，避免情绪紧张和长时间站立，避免晕厥所致的伤害。经1个月余的随访，患者未再发作。同时也给予了小剂量β受体阻滞剂和激素治疗，是否有效，有待进一步随访观察。
晕厥的病因复杂，对于反复晕厥的患者临床上应通过仔细询问病史、详细的查体，结合患者的临床表现，给予必要的辅助检查，如心脏超声、心电图、24小时或长程动态心电图、头颅CT及必要的生化检查等，进行初步评估，首先应排除危及生命的器质性心脏病、恶性心律失常等明确的病因，对于怀疑低血压或反射性晕厥的患者应进行卧立位试验和直立倾斜试验进一步明确。晕厥的患者进行健康教育是预防的基石，延长生命、防止伤害发生、预防复发是治疗的基本原则。
王天红窦新涛扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏
联系电话：