作者：医院心内科王海昌
分享理由心梗一周后无复流少发？非罪犯血管无复流少发？无复流都可以搞得定？当然不是，当噩梦可能来临，那它就一定会来临，往往是在你最不经意的时候！怎样化险为夷，海昌有“秘笈”！
病史资料?男70岁
?急性非ST段抬高性心肌梗死一周
?4天行前降支支架置入术，术后恢复顺利
?高血压病病史
?心电图多导联ST段压低前
复查左冠脉造影前降支支架置入后，支架形状正常，血流速度正常前降支支架置入后，支架形状正常，血流速度正常。穿隔支给右冠脉逆向供血右冠脉造影右冠脉粗大，中远段弥漫性病变，远端分支广泛，供血心肌面积大问题一粗大右冠脉伴中重度弥漫性狭窄，你的选择是：
A.支架置入治疗
B.FFR测定是否需要支架置入
C.IVUS测定血管直径及斑块负荷
D.药物优化治疗
E.运动试验确认活动下是否有心肌缺血
经桡动脉入径，6FJR4.0指引导管，Runthrough导丝头端测量远端病变长度3.0×24mm药物支架直接对位，16个大气压扩张16个大气压扩张后直接造影，由于支架直径选择过小，存在明显支架贴壁不良近端3.5×18mm药物支架对位12个大气压扩张支架12个大气压扩张支架后，近端支架没有完全膨胀问题二3.5×18mm支架均不能良好贴壁，你的下一步处理选择是：
A.3.5×18mm支架球囊16个大气压原位再次扩张
B.3.5×18mm支架球囊16个大气压扩张3.0×24mm支架及两支架连接处
C.3.0×15mm非顺应性球囊支架内高压后扩张
D.3.5×15mm非顺应性球囊支架内高压后扩张E.4.0×15mm非顺应性球囊支架内后扩张
F.球囊高压力支架内扩张后先推注微克硝普钠一次或多次后再进行造影
G.先进行IVUS检查再决定下一步方法
稍前进3.5×18mm支架球囊，12个大气压扩张两个支架连接处扩张后即刻造影发现出现严重慢血流，患者心率、血压下降，述明显不适
（注：支架球囊再次高压力扩张后即刻造影是诱发慢血流的重要原因）
问题三本患者此时你应该选择的处理办法是：
A.再次造影证实慢血流是否真的存在
B.经指引导管推注硝酸甘油微克1次或多次
C.经指引导管推注硝普钠微克1次或多次
D.经指引导管推注欣维宁8毫升
E.经微导管、刺破的球囊或抽吸导管于右冠脉中段推注硝普钠微克1次或多次
F.静脉推注肾上腺素0.2毫克提高心率和血压，静脉泵入多巴胺维持血压
G.静脉推注阿托品2毫克提高心率
经指引导管右冠脉内给予微克硝酸甘油后再次造影，血流速度稍好转，但由于造影时曝光时间短，没有观察到造影剂最后消散的情况。造影后患者心率血压再次下降一次造影结束后再次透视时发现造影剂还滞留在右冠脉远端血管内不消散，停顿半分钟后仍然没有消散，表明患者已经发生了严重慢血流甚至无复流，患者血流动力学不稳定造影后20秒钟还有造影剂未消散
影后30秒钟还有造影剂未消散
取一个新的1.5×15mm球囊，刺破球囊后送入到右冠脉近端支架处，经球囊冠脉内给予微克硝普钠，造影确认血流无明显好转，患者血压开始下降，静脉泵入多巴胺维持血压问题四本例患者发生严重慢血流后术者反复进行造影验证处理效果，如果是你，你的处理方法是：
A.冠状动脉内推注硝酸甘油微克1次，造影确认慢血流是否已缓解
B.冠状动脉内推注硝酸甘油微克多次，造影确认慢血流是否已缓解
C.冠状动脉内推注硝普钠微克1次，造影确认慢血流是否已缓解
D.冠状动脉内推注硝普钠微克2次或3次，造影确认慢血流是否已缓解
E.多次冠状动脉内推注硝普钠，维持心率和血压。造影确认前先轻微推注少许造影剂（冒烟），证实血流速度已经明显改善再进行造影
F.造影时用力快速推注少量造影剂，延长曝光时间，直到造影剂完全消散
患者进一步发生Ⅲ度房室传导阻滞，随后出现室颤，J直流电非同步除颤成功，再次造影显示慢血流无好转静脉内推注0.2毫克肾上腺素，患者心率快速上升到次/分，血压上升到/90mmHg，及时经股静脉置入临时起搏器，再次造影显示慢血流无改善经指引导管推注硝普钠微克，观察2分钟后再次造影，右冠脉慢血流无改善
继续冠脉内推注硝普钠微克2次，观察2分钟后造影，慢血流无改善再反复冠脉内推注硝普钠微克3次，观察5分钟后造影，慢血流无改善再次反复冠脉内推注硝普钠微克2次，慢血流稍改善经刺破球囊冠状动脉内反复给予硝普钠微克9次后冠脉血流速度稍有改善，在多巴胺泵入情况下血压维持在/70mmHg，患者发生心房纤颤，述胸闷气短稍好转返回病房?返回病房后心电图Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背性抬高
?心肌酶及肌钙蛋白明显升高
?血压逐渐恢复正常
?恢复并维持正常窦性心律，术后第二天拔除临时起搏器电极
?5天后平安出院
问题五本例患者发生慢血流的原因是：
A.病变血管直径粗大，斑块负荷重
B.支架直径选择过小，贴壁不良
C.利用第二个支架球囊扩张两个支架连接处，使粥样斑块碎沫脱落
D.远端分支血管存在病变
E.病变局部有血栓，球囊扩张使血栓碎裂栓塞远端末梢血管
问本例患者并发症处理的操作技巧！（一）?当粗大的右冠脉粥样硬化斑块负荷较大时置入支架容易发生慢血流或无复流，由于接受右冠脉供血的心肌范围大，一旦发生慢血流或无复流后果严重
?本例患者发生慢血流后出现了心率减慢、Ⅲ度房室传导阻滞、心室颤动等影响血流动力学稳定的状况，需要除颤和紧急置入临时起搏器等措施进行纠正
?大血管斑块负荷过重，置入支架时应该高压力一次扩张，避免支架球囊局部或支架连接处反复扩张
?支架膨胀不全时应该采用非顺应性球囊高压力后扩张，后扩张之前一定经指引导管冠状动脉内先给予硝普钠，先使冠状动脉血流速度恢复正常后再进行后扩张
问本例患者并发症处理的操作技巧！（二）?一旦粗大冠状动脉发生慢血流或无复流，一定不要反复造影确认慢血流是否好转，粘稠无氧的造影剂会加重慢血流或无复流，造影加重慢血流就会出现心率减慢、血压下降，严重时发生房室传导阻滞，甚至心室颤动，危及患者生命
?严重慢血流或无复流时经指引导管注射硝普钠往往无效，正确的给药方法是经抽吸导管、微导管或刺破的球囊将硝普钠直接推送到冠状动脉的远端，快速发挥作用
?给予的硝普钠没有剂量限制，当血压下降明显时静脉泵入多巴胺提升血压
?当慢血流或无复流合并心率严重减慢和血压明显下降时，静脉或动脉内给予0.1-0.2毫克肾上腺素效果肯定，起效快
?严重的慢血流或无复流如果不能及时恢复血流速度，往往会产生大面积心肌受损，心电图发生变化，心肌损伤标志物升高，患者预后差
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