年4月27日上午，全科医师心血管疾病防治能力提升（以下简称"全心提升"）大讲堂在北京国际会议中心圆满结束。这是"全心提升"项目于4月6日在广州正式启动暨第一次培训班之后进行的第二次心血管疾病防治能力培训。
8位心血管疾病领域的专家大咖风格各异各显神通，将学术性和趣味性相结合，为多位全科医师代表奉上了一场覆盖面广，实操性强的精彩培训。培训现场气氛热烈，座无虚席，时常有"站客"。会后特精选授课内容，以飨读者。
医院郭振峰教授
一、心脏性猝死（SCD）SCD的定义是，发生在院外、医院途中，任何心脏疾病引起的、症状发作1小时内的死亡。具有快（症状发生后1小时内）、自然的以及出乎意料等特点。
1、SCD的现状
若以13亿人口推算，我国SCD的总人数约为54.4万/年，男性高于女性，发生率分别为44.6/10万和39.0/10万；根据年WHO公布的数据显示，SCD占全球心血管疾病死亡人群的40-50%，防治是一项全球性的挑战。我国的SCD发生率低于美国，下图为中美两国SCD发生率对比图。
SCD的发生与年龄关系密切，年龄越大发生率越高，下图为SCD的年龄分布图。
75%的SCD发生于院外，抢救成功率极低，西方发达国家约为5%，我国的抢救成功率不足1%。值得注意的是，女性在家中的SCD发生率比较高，下图为不同性别猝死发生场所的对比。
SCD多见于器质性心血管疾病患者，如冠心病、心肌病、心脏瓣膜病等，也可见于遗传性心律失常患者。SCD危险因素见下图。
2、SCD的病理机制
心律失常是SCD的基本原因，室颤（VF）是SCD的主要表现形式，恶性心室律失常是先导。其中，在恶性心室律失常中，室速/室颤占75%，心脏停搏占20%，无脉性电活动（PEA）占5%。
3、SCD的危险分层
SCD的分层方法包括有创性和无创性。有创性包括心内电生理检查（EPS）。无创性是临床普遍应用的危险预测和分层的方法，主要包括影像学（测定左室射血分数）、心电图、动态心电图和运动试验等四类检测手段。
SCD无创性危险分层指标包括：
（1）左室射血分数（LVEF）
（2）心电图QRS波群时限
（3）QT间期及QT离散度
（4）信号平均心电图（SAECG）
（5）心率变异性（HRV）
（6）动态心电图记录室性早搏和NSVT
（7）窦性心率震荡
（8）运动试验--运动能力和NYHA分级
（9）T波电交替
（10）压力感受器敏感性
三分之二的SCD是由于恶性室性心律失常导致，这些心律失常的发生和维持必须有冲动的产生与传导，通过有创或无创检查可以发现复极和除极的异常。预测SCD的除极异常包括晚电位、QRS增宽和fQRS，预测SCD的复极异常包括MTWA、QT延长和QT缩短。
●QT间期和SQT离散度
（1）QT间期与SCD潜在的关系，也许比我们之前所认识到的更复杂，因为基因和种族因素可能参与其中。
（2）药物所致和特发性QT间期延长与SCD有密切关系。
（3）QT离散度，是指标准十二导联中最长与最短QT间期之间的差值，可以反映复极的不均一性。注意，虽然QT离散度与总死亡率的风险增加相关，但是与QT间期一样，QT离散度并不是一个SCD的独立预测指标。下图为LQT分层。
●T波峰末间期(Tp-e)/QT间期
Tp-e是指T波顶峰至T波终末之间的一段时间，代表心外膜心肌与中层心肌复极时间的差异，即跨室壁复极离散。近年来研究表明，Tp-e可作为反映心室跨壁复极离散度的量化指标。心室肌跨壁复极离散度增大是多种室性心律失常，包括室性心动过速、心室颤动和SCD等发生的主要机制。
Tp-e/QT反映跨壁离散时间在整个M细胞激动时间中的大小。如果其比值大，说明M细胞的平台电位与心内膜下、心外膜下心室肌之间形成的电位差增大。Prasad等研究发现，健康人群中的Tp-e/QT波动范围近似等于0.21，在心率为60～次/min时相对持续稳定，而猝死前患者的Tp-e/QT≥0.22者约占60%～71%。
●T波电交替（TWA）
TWA是心电图上ST段或T波形态及振幅以ABAB…形式重复出现，基于心肌细胞水平，它产生于动作电位时程在每搏间发生的交替变化。其测量方法包括频域法和时域法，如下图。
（1）频域法
频域法是通过胸前导联及3个正交导联(X、Y、Z)连续记录心动周期，在个连续心搏QRS复极波及ST段、T波上同时采集电压值和振幅波动数据，对每个采集点进行平均分析计算后，采用快速傅里叶变换进行频谱分析的一种检测方法。进行踏车运动试验，次/min＜心率＜次/min，T波交替幅度≥1.9μV且持续2min以上，交替率＞3，为频域法测量TWA的阳性标准。
（2）时域法
时域法是利用24小时动态心电图标准胸前导联对患者心动周期心电波变化进行记录及相关数据采集，基于递归平均修正和噪声抑制原理，呼吸和运动所致伪差已被滤除，在每个心电图心搏波形上确定A和B之间最大波动差值，在ST段和T波区域内进行移动平均修正。
时域法测量TWA的阳性标准是，心率≤次/min，T波交替幅度≥47μV，≥60μV为显著异常。如不符合上述阳性标准，心电图噪音≥5μV，T波显示不清，QＲS波无法完全重叠识别，则为阴性标准。
对于非缺血性心脏TWA具有很高的预测价值。如TWA预测室速的灵敏度、特异度、阳性和阴性预测价值分别是％、35％、54％和％。大规模临床研究表明TWA和恶性心律失常、心脏性猝死密切相关，是目前对恶性心律失常事件和猝死最具预测价值的无创电生理指标之一，尤其是它的阴性预测价值可高达95％。下图为一例TWAECG。
MACAS研究纳入了例特发性扩张型心肌病（DCM）患者，经过多元统计分析显示，低LVEF和缺少β受体阻滞剂治疗是特发性DCM患者发生心律失常重要的预测因素，而信号平均心电图、压力感受器敏感性、心率变异性和TWA并没有显示出对心律失常危险分层的帮助。因此，TWA对DCM患者SCD的预测价值，仍需要更大规模的临床试验以验证。
二、心肺复苏（CPR）那么，在缺乏高效预测指标的情况下，一旦发生SCD，我们应该如何处理？SCD的预防和处理主要有四种方式，分别是心肺复苏（CPR）、对高危患者植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）、射频消融（RFCA）和抗心律失常药物（AAD）。其中，本节课主要阐述CPR，其他三种处理方式另设课程讲解。
SCD的急救链包括五大内容，即早期识别心脏停搏并启动应急反应系统、尽早CPR、快速除颤、有效的高级生命支持和综合的心脏骤停后治疗。
CPR的动作要领可概括为"C-A-B"，C是胸外心脏按压，A是开放气道，B是口对口人工呼吸。心脏按压注意人工呼吸的配合。
复苏后的高级生命支持（ACLS）包括，高级气道建立、药物使用、5H5T的快速判断、心脏除颤、静脉通道建立和心电监护的使用。5H5T是心脏骤停的十种常见病因，其中，5H指缺氧、低钾血症/高钾血症及其它的电解质异常、低温/体温过高、低血容量和低血糖/高血糖等，5T指的是药物、心包填塞、肺栓塞、冠状血管栓塞和气胸/哮喘等。
目前，我国SCD急救存在着不少问题，如启动应急反应系统所需时间长、全民CPR普及率低、立法与免责不完善以及AED使用率低等。
对于SCD，希望全社会一起努力，可以以社区或公司为单位进行CPR培训，积极利用媒体进行宣传和普及CPR，争取尽早全民普及CPR及AED，达到缩短SCD应急反应系统的时间，并做好ICD的一级预防和二级预防。
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