华伟,张澍.左束支起搏在希氏-浦肯野系统起搏领域价值凸显[J].中华心律失常学杂志,,23(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05.
导读生理性起搏一直是心脏起搏学者追求的方向。希氏-浦肯野系统起搏（希氏束起搏和左束支起搏）通过电激动沿正常传导系统下传，保持了相对正常的电和机械同步性，是目前公认的生理性起搏方式。虽然希氏束起搏为生理性起搏方式，但是临床实践发现其存在植入难度较大、起搏参数不理想、慢性阈值升高等局限性。创造性地将起搏位点送入更远端的左束支区域获得的左束支起搏，其电学参数良好、植入较为容易，克服了希氏束起搏的主要缺陷。近期公布的关于左束支起搏的一系列临床研究，有力证实了左束支起搏的安全性、可行性和有效性。与之相关的定义、特征和规范化操作步骤也公布于世，为后续进一步大规模开展多中心临床研究夯实技术基础。尽管如此，左束支起搏也存在不容忽视的一些风险，例如室间隔穿孔、导线拔除困难、血栓风险等，需要更长随访时间、更大规模的临床研究来探讨和佐证。但我们相信，左束支起搏在希氏-浦肯野系统起搏领域大有可为，将会续写生理性起搏新的篇章。
传统右心室心尖部起搏方式因改变了心室正常的电激动顺序，造成左、右心室的同步性丧失，从而增加了心力衰竭（心衰）和心房颤动（房颤）的发生风险[1]。通过程控减少右心室起搏比例、增加左心室导线提供双心室再同步治疗（CRT）等方式，虽然在一定程度上减少了非生理性起搏的不利影响，但仅适用于部分房室传导正常和心衰患者。如何提供最为生理性的起搏方式一直是国内外学者着力攻克的难题。
直到21世纪初，Deshmukh等[2]首次报道了12例患者成功施行希氏束起搏（HBP）并改善心功能的临床研究，生理性起搏终于迎来了曙光。随着植入技术的不断完善和植入工具的不断改进，特别是希氏束专用鞘（CHIS，美国美敦力公司）的问世，大大提高了HBP的手术成功率[1,3]。手术难度的降低和成功率的提高，激起了起搏领域对HBP的研究热潮。国内外相关临床研究接踵而至，取得一系列成果。例如，Abdelrahman等[4]揭晓了HBP对比传统右心室心尖起搏的临床研究研究结果，证实了HBP不仅安全有效，而且能够改善患者的远期预后。Huang等[5]公布了HBP应用于心衰合并左束支传导阻滞（LBBB）患者的长期随访结果，发现LBBB的纠正率高达97.3%，可接受纠正阈值的比例占75.7%。随访3年显示心脏主要超声心动图指标均得到明显改善。因此，年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏病协会（AHA）/美国心律学会（HRS）共同发布的《心动过缓和心脏传导延迟患者的评估和管理指南》首次将HBP纳入临床指南：对于有永久性起搏适应证的房室传导阻滞（AVB）患者，如果左心室射血分数（LVEF）在36%~50%，预计心室起搏比例超过40%，推荐HBP（Ⅱa，B-NR）[6]。
HBP的技术实现和随访结果满足了起搏领域对生理性起搏方式的各种憧憬，然而，与之相关的局限性在临床实践中也逐渐凸显。首先是较高的植入技术要求和较低的手术成功率[7]。虽然改进后的植入工具很大程度简化了HBP的植入，但由于缺少解剖标志，植入医生常常头疼于希氏束电位的标测。尤其对于心房显著扩大、结构性心脏病外科术后、自身心室率慢接受临时起搏器且依赖等情况，标测希氏束电位异常困难。目前报道成功率较高的（92%）多为植入经验丰富的术者和大中心团队。Bhatt等[8]调查了真实世界中HBP的临床应用情况，显示HBP总的成功率为75%，其中对于AVB患者的植入成功率仅为56%。其次，HBP的起搏阈值和R波振幅并不十分令人满意。希氏束的解剖特点较为特殊，细小的传导组织穿过中央纤维体，走行在室间隔膜部。因此获得的R波振幅多偏低，容易发生心房交叉感知。夺获希氏束通常需要较高的阈值，且远期阈值可能还会进一步升高，这对于起搏依赖患者十分危险，甚至需要进行导线调整。Abdelrahman等[4]研究显示，对于例HBP的患者，约14%患者术后12个月希氏束阈值2.5V。中位随访2年期间，约有4.2%的患者因阈值显著升高进行了导线调整。另外，它并不适用于希氏束以下部位阻滞及心肌病变造成的室内传导阻滞患者。一方面，HBP术中可能无法夺获远端病变部位；另一方面，如果传导系统病变进展恶化，HBP无法提供起搏保护而对起搏依赖患者极为不利。最后，现有脉冲发生器并不适合HBP。例如，对于永久性房颤患者房室结消融后植入双腔起搏器，HBP导线需要插在心房接口，脉冲发生器需要程控为DVIR模式。
年，Huang等[9]对于1例扩张型心肌病心衰合并LBBB的患者行HBP失败后，创造性将起搏导线送入更远端完成了首例左束支起搏（LBBP），掀起了生理性起搏新的革命。与希氏束解剖不同的是，左束支呈网状或扁带状，呈扇形广泛分布于左心室间隔面内膜下。因此，通过现有希氏束植入工具，特别是细长的实心主动固定导线（型号：，美国美敦力公司），使得LBBP操作相对简单，保证了很高的成功率。更为重要的是，LBBP因起搏位点跨越了阻滞部位、且位于左心室间隔面内膜下，导线位置牢靠不易脱位，能够获得很理想的起搏阈值和R波振幅。这样保证了起搏依赖患者的安全性，同时避免了HBP的上述问题。关于LBBP的临床研究，国内学者作出了巨大的贡献。例如，Chen等[10]报道了关于LBBP的临床研究结果，初步证实了其可行性和安全性：LBBP起搏QRS时限窄，（.85±10.77）ms；起搏参数良好，急性期左束支起搏阈值（0.73±0.20）V，R波振幅（9.62±5.78）mV，术后3个月起搏阈值（0.69±0.14）V。Li等[11]探讨了LBBP应用于AVB患者的可行性、安全性和短期效果。显示LBBP成功率高达90.9%，起搏参数满意且能够保留左心室收缩的同步性。Chen等[12]总结了LBBP的体表和腔内心电图特征，其特点主要有完全性右束支传导阻滞（RBBB）形态、通常伴随记录到束支电位。选择性LBBP可见腔内起搏信号与V波之间存在分离，高低起搏输出下左心室达峰时间一致。Hou等[13]公布了LBBP的电学同步性特点。LBBP组与HBP组在左心室同步性方面差异无统计学意义，但优于右心室间隔部起搏组。HeartRhythm最近公布了Huang等[14]关于LBBP的应用经验，首次系统地阐述了其定义、特征和规范化操作步骤。LBBP是指起搏夺获左束支，包括左束支主干或其近端分支部分，间隔心肌夺获阈值通常较低（1.0V/0.4ms）。主要特征：①经静脉系统；②经室间隔将起搏导线植入左心室间隔面内膜下的左束支区域；③起搏夺获左束支。由于LBBP是新兴的植入技术，Huang等[14]特别强调了规范化操作的重要性。LBBP的快速发展，革新了希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏领域，进一步丰富了生理性起搏的临床应用。
纵览本期专栏，5篇希浦系统起搏的论著都对LBBP深入开展了相关研究，特别是探讨LBBP应用于有CRT适应证患者的可行性和临床效果。蔡彬妮等[15]报道了LBBP的术中心电特征及中远期导线参数评价，提出了起搏图形以及左心室达峰时间结合P电位是判断左束支夺获的重要标准。钱智勇等[16]观察了例成功植入LBBP患者的导线稳定性情况，发现LBBP导线的中长期参数稳定可靠，如果起搏心电图发生变化需警惕导线移位。陈学颖等[17]开展了希浦系统起搏应用于慢性心衰合并永久性房颤有CRT适应证（Ⅱa类）患者的临床研究。这18例患者术中额外增加1根导线提供希浦系统起搏。随访6个月发现，相比双心室起搏，希浦系统单点起搏或者融合双心室起搏患者电学同步性显著改善，临床心功能和6min步行距离同样得到改善。唯一遗憾的是，左心室射血分数（LVEF）的改善并未达到统计学意义，可能与样本量偏少有关。吴圣杰等[18]报道了LBBP应用于合并LBBB心衰患者的远期效果。11例成功植入LBBP的患者随访（32.5±12.1）个月发现，LVEF由术前34.0%±8.2%提升至63.4%±9.8%，左心室收缩末期容积由（.6±65.3）ml缩小至（37.2±13.9）ml，起搏参数稳定，可作为CRT或HBP重要的补充或替代治疗方式。牛红霞等[19]分析了希浦系统起搏应用于7例传统经冠状静脉窦左心室导线植入失败的有CRT适应证心衰患者临床效果。患者平均起搏QRS时限较术前显著下降，随访3个月LVEF由术前31.7%±6.6%提高至41.0%±6.4%，左心室舒张末期内径由术前（71.0±6.9）mm降为（63.0±7.4）mm，可作为传统左心室导线植入失败的CRT适应证心衰患者的替代治疗方案。总体来看，以上研究均为单中心研究，初步结果进一步支持了LBBP在生理性起搏中的地位，结论还需要多中心对照临床研究、更多的循证依据来证实。
尽管现有研究证据显示，LBBP的起搏QRS时限窄、各项起搏参数良好、能够保证左心室收缩的同步性。它不仅能提供生理性起搏方式，而且避免了HBP的相关局限性，是希浦系统起搏领域的研究热点。辩证来看，LBBP也存在不容忽视的一些风险，例如室间隔穿孔、导线拔除困难、血栓风险等，需要更长随访时间、更大规模的临床研究来探讨和佐证。但我们相信，LBBP在希浦系统起搏领域大有可为，将会续写生理性起搏新的篇章。
参考文献略
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