作者：李奇志晏志军李仲赵佳凤张东生齐雪姣姜再辉
单位：北京市怀柔区汤河口社区服务中心
本文刊于:中华全科医师杂志,,12(04):-.
近年来，人们对医疗服务的需求及维权意识不断提升，伴随着长期以来患者对医疗收费的质疑、各种原因所致的不健康心理、某些新闻媒体不客观的报道、医护人员法律意识薄弱、缺乏有效的医患沟通、医护人员编制不合理、防御性诊疗行为等，致医患矛盾日益尖锐，医生工作压力大，处境困难[1,2]。其实，此种现象并非中国独有，在澳大利亚城乡的全科医疗诊所攻击行为十分普遍，58%的澳大利亚全科医生曾遭过患者的口头谩骂[3]。
笔者所在北京市怀柔区汤河口社区卫生服务中心，地处偏远山区，距区医疗中心百里之遥，村民不愿下山，对诊病治疗的需求尤为迫切。本卫生服务中心服务辖区辐射半径约20公里，还时常接诊40～70公里以外的村民，同时医疗设施简陋，医务人员短缺，1～2名内科医师连续24h接诊内科门急诊患者，并承担院前急救出诊，还兼顾住院及留观患者治疗，疲劳作战，从而使本中心处于医疗风险高危境地。
一位女患者，75岁，主因阵发性上腹痛2年加重半日而来诊。既往冠心病、左束支传导阻滞、2型糖尿病、消化性溃疡病史多年，平素自服欣康(单硝酸异山梨酯缓释片)、辛伐他汀、氯吡格雷、糖适平(格列喹酮片)、吉法旨、雷尼替丁等。近2年阵发性上腹痛，服用雷尼替丁等有效。本次发病雷尼替丁疗效欠佳而来诊。体检：体温36.2℃，脉搏68次/min，呼吸18次/min，血压/70mmHg(1mmHg＝0.kpa),神清语利，步入病室，消瘦体态，唇微发绀，双肺呼吸音清，心率68次/min，律齐，腹平软，剑下轻压痛，双下肢无水肿。心电图：窦性心律，心率68次/min；完全性左束支传导阻滞；轻度ST–T改变。血糖、血常规未见异常。因本院不能查心肌酶、肌钙蛋白，据其病史、症状、体征及心电图表现，初步考虑：①冠心病，完全性左束支传导阻滞，心功能Ⅲ级；②阵发性上腹痛，原因待查：消化性溃疡？急性冠状动脉综合征，不稳定性心绞痛？详细告知其病情及本院状况，建议呼叫医院，但患者及家属强烈要求在本院诊治，并在患者病情告知书上签字后予以留观。经卧床、吸氧及静脉滴注硝酸异山梨酯、丹参酮及奥美拉唑治疗。液毕，患者自述病情缓解要求返家。说服患者复查心电图，示：Ⅲ°房室传导阻滞。考虑不除外急性心肌梗死？新发右束支传导阻滞而表现为Ⅲ°房室传导阻滞，即刻呼叫医院，但患者及家属仍不同意，经再三劝说后方同意转院。后得知，患者诊断为急性心肌梗死，Ⅲ°房室传导阻滞，经冠状动脉搭桥血运重建术、安装心脏起搏器后转危为安。出院后患者送来了感谢信，并就当时几次不听医生的建议而表示了悔意。
按常规，留观患者液毕且症状缓解要求返家而放行，无可厚非，但对该患者无疑就会埋下猝死的隐患。我们对本例成功防范医疗风险的原因在于：①注意到了阵发性上腹痛症状，既可源自消化性溃疡，也可由缺血性心脏病变引起。②注意到了此类患者缺血性心脏病临床表现隐匿的可能。③注意到了对缺血性心脏病应进行动态观察的必要性和重要性。基层医疗条件简陋，仅有心电图机，但应用充分得当仍可提供有力的诊治佐证。④面对患者及家属遵医行为欠缺，不是简单顺随，而是付出更多的耐心和真诚的解释，替患者着想。⑤医患进行有效的沟通，及时签署患者病情告知书，防范纠纷风险。
患者男，56岁，主因头痛伴左侧肢体活动障碍3d而就诊。既往2型糖尿病、高血压病史9年，血糖最高15mmol/L，血压最高/mmHg，平素间断服降糖、降压药，未规律监测血糖、血压。体检：体温36.6℃，脉搏60次/min，呼吸15次/min，血压/mmHg，神清，语言欠流畅，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，眼震(–)，双眼球向各方向运动自如，眼裂等宽，口角不偏，伸舌居中，项略强直，左侧肢体浅、深感觉均较对侧减弱，左侧肱二、三头肌、膝腱反射较对侧减弱，左侧肌力肌张力减弱，左上肢肌力V–级，左下肢肌力Ⅰ级，左巴宾斯基征(＋)。查血常规正常，随机血糖8.4mmol/L。心电图大致正常。本院不能查头颅CT，据其病史、症状、体征等初步考虑诊断：①左侧肢体活动障碍原因待查：脑出血？脑梗死？②高血压3级(极高危)；③2型糖尿病。建议静脉滴注甘露醇后立即由医院进一步诊治。但患者及家属强烈要求在本院诊治，再三说明本院无CT，无法鉴别脑出血及脑梗死，可能耽误诊治，但患者仍坚持己见，诉说困难，无钱维持完整的诊治，不转院，少花钱还治病是他们最大的心愿。最后请其签署患者病情告知书后将患者留诊。谨慎采取调整血压、血糖，降颅压，预防脑水肿，保护脑组织，清除自由基等治疗，严密观察。经12d治疗，患者头痛缓解，左侧肢体肌力恢复，左上肢肌力V级，左下肢肌力Ⅲ级，血压、血糖平稳，一般情况良好而返家。
对本例化解风险得益于：①设身处地，分析患者及家属遵医行为欠缺的背后是其无奈的客观经济限制，尽可能为患者解决医疗需求，缓解其无望、对立、沮丧的负面情绪；②在无充分硬件条件支持下，医生需要有敢于担当的勇气和智慧；③给予患者人性关怀，既要解决疾病或健康问题，又要方便和节省费用。作为医生，不仅要了解患者的病，更要了解患病的人[4]。
当我们用智慧、汗水和真诚为百姓服务时，怎样才能让患者感受到？怎样才能避免产生纠纷、受到伤害？走在最基层的行医路上，我们每时每刻都提醒自己要具备高度的责任感、多方位的思考力和扎实的基本功。坚持不断地学习、更新专业知识，尤其是急危重症的判断、急救措施，巩固业务基本功，尽最大努力减少误诊漏诊，予患者及时得当的处理。培植仁医大爱思想，注意换位思考，以一己之能帮助患者解决问题，制定最简诊疗方案，密切观察，及时调整，争取让患者看病又省钱。增强医疗风险防范意识，加强医患之沟通，借鉴前车之辄，规范书写医疗文书。
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