与心肌缺血引起的胸痛相比，胃-食管反流病胸痛有以下3个主要特点：①胸骨后烧灼样疼痛，持续时间长；②应用硝酸甘油无效，心电图无或有心肌缺血变化；③抗酸治疗有效。
在临床上胃-食管反流病以胸痛为主要临床表现的也较为多见，却往往易误诊为冠心病、心绞痛。本文中的患者苏大爷就是我在社区会诊时遇到的，因为长期胸痛，而误诊为冠心病多年的典型患者。
1例被误诊多年的胃-食管反流病
胸前区疼痛多年，按心绞痛治疗效果不佳
苏大爷今年77岁了，55岁起患高血压病，一直服用拜新同治疗，血压控制较满意。从65岁起出现胸前区疼痛，每天发作1-2次，有时向背部和左上肢放射，持续几分钟至十几分钟不等，疼痛与呼吸无关。有时可自行缓解，有时含硝酸甘油后缓解，时有缓解后疼痛再发作。多次心电图检查结果显示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。先后到过二、医院及门诊诊治，均诊断为“冠心病、心绞痛”，予以扩张冠脉、活血化瘀等治疗后症状时好时坏。
苏大爷近5年来几乎因心绞痛频繁发医院住院治疗，均应用硝酸甘油静脉点滴治疗，心绞痛缓解后出院。1年前，苏大爷到医院作冠状动脉CT成像检查冠脉造影示三支血管动脉硬化，左前降支中段轻度狭窄。心电图运动试验阴性。
会诊怀疑胃-食管反流病
年11月14日苏大爷中午饮白酒后，出现持续胸痛不能缓解，医院接受住院治疗。入院后第3天，医院请我去会诊。
询问胸痛特点
我仔细询问了苏大爷的病史，得知其胸痛病程多年，发作频率1-2次/d，发生时间为晚餐后(与进食时间相关)或凌晨2:00-4:00，部位为胸前区，有时放射至背部和左上肢，每次发作时限数分钟至十余分钟不等。缓解特点为自行缓解或含硝酸甘油缓解。
辅助检查结果
在胸痛发作时多次检测心电图均示窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，Ⅲ、AVF导联ST段水平降低0.05-1mV。24小时动态心电图示心率53-次/min，少量早搏，未见ST段改变。超声心动图示左室舒张功能减低，无室壁运动障碍，射血分数66%。腹部B超示肝、胆、胰、脾、肾未见异常。X线胸片示左心室向左下扩大，升主动脉增宽，老年性肺气肿。
综合苏大爷病史特点及其相关辅助检查，我基本排除心血管系统和呼吸系统引起的胸痛，而高度怀疑为胃-食管反流性疾病。
经消化科检查后确诊
次日我医院消化科作内镜检查、食管压力测定、食管pH测定等相关检查以明确诊断。经消化科检查证实为胃-食管返流病。
确诊后给予患者服用奥美拉唑、西沙必利治疗后，胸痛发作明显好转。
苏大爷本人没有想到长期困扰他的胸痛竟是胃-食管返流性疾病引起的，而不是冠心病。社区医生通过此病例也深化了对胃食管反流病的认识。
如何辨别胃-食管反流病
临床表现
食管内症状：典型表现为反流、烧心等。反流(反胃)是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下回流入口腔或咽部，仅为酸水时称反酸。烧心指胸骨后或剑突下烧灼感。食管内症状的不典型表现主要为胸痛、上腹痛等。
临床实践表明，疑为心绞痛的胸痛约50%是胃-食管反流病引起的反流性胸痛，亦称食管源性胸痛。该胸痛主要是因为反流液体刺激导致食管痉挛，而食管与心脏的感受神经纤维在体表皮肤上的投射定位互相重叠，因此，临床上易与心绞痛等疾病混淆。
食管外症状：常见的为反流性咳嗽、支气管炎、喉炎等。
诊断依据
①具有典型的胃食管反流症状，如胃灼热、反酸、胸骨后灼痛，同时无报警症状；
②质子泵抑制剂(PPI)试验有效；
③内镜食管炎存在；
④食管24hpH监测阳性。
若①+②为阳性，在除外消化性溃疡等疾病后可确诊；①+③或①+④阳性可确诊。
近些年来，质子泵抑制剂(PPI)试验深受临床医生重视，被视为内镜、24h食管pH监测之外诊断胃-食管反流病的重要手段。即应用较高剂量PPI在较短的时间内对有典型胃-食管反流病症状患者进行经验性治疗，如应用奥美拉唑20mg，2次/d口服，治疗7d，若患者症状消失或显著缓解，则提示为明显的酸相关性疾病，在除外消化性溃疡等疾病后，可诊断为胃-食管反流病。
作者：首都医科医院心脏中心那开宪
编辑：吴振伟
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