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《读心有术》心电图判读
期
题干
42岁男性，有长期药物滥用史，且患有可卡因相关的扩张型心肌病，目前常规随访。他的系统回顾无明显异常，查体提示容量正常。全科医生发现病人心率44次/分，行心电图（18A）。全科医生将病人收入院，请电生理专家会诊植入起搏器。第二天，他再行心电图（18B），欣慰地发现自己当初的怀疑是正确的。
问题：最初的心电图为什么引起了全科医生的注意？第二张心电图的哪些特征证实了诊断？
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答案
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诊断：18A：窦性心律，房室分离／完全性房室传导阻滞，室性逸搏心律。18B：窦性心律，一度房室传导阻滞（房室传导延迟），右室室内传导阻滞。
解析：心电图18A分析：心电图18A提示规律的宽QRS波节律，心率44次/分。QRS时限0.20s，形态既不像左束支传导阻滞，也不像右束支传导阻滞，而像是室性QRS波。电轴正常，0°至+90°之间（Ⅰ、aVF导联QRS波正向）。QT/QTc间期正常（/ms）。Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联可见直立P波（*），判断为窦性P波。P波并不总是明显可见，有的与QRS波融合，有的在QRS波起始处（▼）。最后两个QRS波之间可见两个相邻的P波（+）；以这段PP间期为准，可发现存在规律的PP间期（凵），窦性P波频率为90次/分。虽然有的P波不可见，但可见的P波呈规律出现，间期恒定（凵）。PR间期不固定（?），提示房室分离。心房率快于QRS波群频率，这是完全性房室传导阻滞伴心室逸搏心律。
心电图18B分析：心电图18B示规律的宽QRS波节律，心率76次/分。QRS间期明显延长（0.20s）。虽然形态像右束支传导阻滞（V1导联可见RSR’、R’波增宽，Ⅰ、V6导联宽S波），但是QRS波比束支阻滞时要更宽。通常，束支阻滞时QRS波群宽度不超过0.18s。因此，提示本例为右室室内传导阻滞（明显增宽的R’波、S波支持此诊断），病因为伴心肌纤维化的扩张型心肌病。每一个QRS波群前均有一个P波（*），PR间期恒定（?），0.28s（这是窦性心律、一度房室传导阻滞／房室传导延迟）。QRS波是室上性的，呈右束支传导阻滞图形，与心电图18A中的QRS波不同，提示心电图18B是室性逸搏心律，因此完全性房室传导阻滞是希浦系统病变所导致的。（翻译：医院魏来）
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